Enric Álvarez: “Les xarxes socials ho són tot menys socials”

El doctor Enric Álvarez (Barcelona, 1951) ha estat tota una vida vinculat a l’Hospital de Sant Pau. Hi va fer la carrera de medicina i després hi va treballar durant 47 anys. Quan es va jubilar, poc després del confinament, duia més d’un quart de segle com a cap del servei de psiquiatria de l’Hospital de Sant Pau. Álvarez, amb una tesi doctoral sobre la Predicció de resposta al tractament amb liti en depressió resistent, ha estat un admirat catedràtic de psiquiatria de la UAB durant moltes generacions d’alumnes. Amb la feina feta, ha publicat Morbo mentis, onze relats a partir d’experiències professionals sobre les diferents malalties mentals que han passat per la consulta pública. Ara gaudeix de les dues netes i del Barça, tot i que ha decidit no pujar a Montjuïc.

En aquest mig segle de contacte amb pacients, ¿què ha canviat més: les malalties mentals, la manera de tractar-les o el context social?

— El context social, segurament. Seguit per la manera de tractar-les, i finalment les malalties mentals, que, si fa no fa, són les mateixes. 

Ara hi ha més respecte al pacient?

— Molt més. Això ha canviat radicalment. Quan vaig començar, pràcticament es posava el pacient amb malaltia mental sota una catifa, en hospitals que estaven sempre als afores de les ciutats, i se’ls deixava allà. Ara no té res a veure.

¿I avui els ansiolítics i els tranquil·litzants tenen menys efectes secundaris?

— Amb els antidepressius, per descomptat. Hi ha un abans i un després.  

Un dels relats que hi ha a Morbo mentis és sobre la depressió, aquest home que ho veu tot negre. La depressió és això?

— Sí, és això. L’altre dia m’ho comentaven: “Ell es pensava que estava així a causa del que li passava, i no. Estava així i per això veia les coses com les veia”. La depressió et desendolla del món i de la teva vida. 

Per tant, no s’ha de confondre ni amb una tristesa ni amb un dol per un familiar que s’hagi mort.

— Efectivament. Quan explicava la depressió a la facultat sempre començava amb la primera diapositiva: “El que no és una depressió”. Primer, la tristesa. Segon, el problema adaptatiu, que pot ser la pèrdua. I tercer, la personalitat. Això mai no és una depressió. Hi ha persones que són pessimistes, poc assertives, que es deixen portar per tothom, que veuen el got mig buit... No tenen per què patir una depressió mai a la vida. Són persones amb aquest tarannà, però no tenen cap malaltia.

L’ansietat tampoc és tristesa extrema?

— No, no, no. L’ansietat és la por condicionada. És sentir el mateix que sentiríem davant d’una situació que realment fa por, però sense que existeixi la situació.

¿El pitjor que li podem fer a un amic o a un familiar amb depressió és dir-li “Vinga, anima’t, tot anirà bé”? 

— Fatal. Això és el pitjor que es pot fer i és el primer que incideixes a l’acompanyant del pacient, que normalment acostuma a venir acompanyat. El primer és que sàpiga què li passa a la persona amb qui conviu i que no cometi errors com aquest. Perquè la depressió, si la definíssim amb quatre símptomes nuclears, seria pèrdua total de la capacitat de sentir plaer, pèrdua total per la tolerància a l’estrès, pèrdua total per la tolerància al dolor i disfunció cognitiva. Per tant, si a una persona que no té capacitat de sentir plaer li dius que el que ha de fer és animar-se i anar al cinema i fer un viatge, i ho fa, encara és pitjor: el nivell d’estrès que tindrà serà brutal. 

Així doncs, l’amic o familiar què ha de dir? 

— El que ha de fer és animar-lo: “Ja veuràs, el metge et posarà bé”... Perquè el gran avantatge és que el tractament és eficaç en la majoria dels pacients. Estem parlant d’un 70% o un 80% de pacients en un tractament complex, i d’un 100% en un tractament més senzill, que podran reintegrar-se a la seva vida. Tant de bo que els tractaments per a les hipertensions funcionessin igual de bé. 

Dos milions i mig d’espanyols estan diagnosticats de depressió. Això va a més?

— La possibilitat que té un català de tenir una depressió al llarg de la seva vida és aproximadament d’un 13%. Això és d’un gran estudi europeu de prevalença. Fora d’aquest, no hi ha cap més estudi. Llavors, ¿com em puc refiar que em diguin que els últims tres anys ha pujat la depressió? És possible que hi hagi un increment lent, però en general diria que és bastant estable, francament. 

Per tant, quan es diu que la depressió serà la primera causa de discapacitat al món el 2030...

— Això segur. 

Espanya és un dels grans consumidors d’ansiolítics del món. ¿Es recepta per damunt de les necessitats del pacient?

— Aquí tinc un dubte molt gros, perquè en principi sembla que sí. La nostra primària és estrictament pública, pagada exclusivament amb impostos, i va molt curta de personal. Realment, els metges de família han de fer més feina de la que poden fer. Llavors és possible que abusin una miqueta de la prescripció d’ansiolítics.

És a dir, ¿han de veure tants pacients en tan poc temps que prescriuen una mica més d’ansiolítics del compte?

— “Dormo malament”. “Doncs miri, prengui's això uns 15 dies i ja ho veurem”. I després no són 15 dies, són 10 anys. Pot passar.

Però no han de ser 10 anys. Un ansiolític no és per sempre. 

— No, no, l’ansiolític és per prendre’l dos o tres mesos, en principi. Però és probable que s’utilitzi més, per culpa d’això.

Dos o tres mesos d’un ansiolític, per què enganxa? Crea addicció? 

— Bàsicament perquè no està indicat per a més. És a dir, els ansiolítics funcionen quan hi ha un augment de l’ansietat a causa d'alguna cosa. Si vols una eficàcia ràpida, immediata i altíssima, les benzos, sense cap dubte. Ara, quan han passat dos o tres mesos i les circumstàncies i el context del pacient han canviat, sempre s’ha de revisar el cas i veure si es poden retirar. Tenen un component, òbviament, addictiu.

L’automedicació en sedants està a l’ordre del dia?

— Sí, hi ha molta gent que pren sedants sense que la prescripció sigui correcta. O sigui, que comencen a prendre’n i després no sé com s’ho fan... No sé si hi ha mercat negre, no en tinc ni idea. Probablement sí. O que es prenen els de la iaia... Jo he vist casos de tot tipus. Una senyora gran que pren el seu Orfidal abans d’anar a dormir, que això és molt corrent, i resulta que en consumeix el doble del que caldria. I jo: “Home, però vostè...” “No, no, jo només en prenc una”. I resulta que hi ha un net que es pren l’altra... Això passa.

¿El covid i el confinament han disparat les malalties mentals?

— Tenim sospites que hi ha dues patologies o dues circumstàncies clíniques que han augmentat d’una forma clara, que són els trastorns de conducta alimentària i les conductes suïcides, en gent jove, en nens i en adolescents. En la resta, sí que ha canviat una cosa. En trastorns psicòtics, trastorns bipolars i depressions estem més o menys igual, però ara van acompanyats de tòxics. L’altre dia un col·lega em deia: “Enric, ara tu veus un episodi psicòtic agut i és amb cocaïna, amb cànnabis, amb el que sigui, molt més greu i amb pitjor pronòstic”. Això sí que ha canviat amb el confinament. 

¿El cànnabis i la cocaïna poden ser causants d’una malaltia mental?

— Causants probablement no. O sigui, causen les seves pròpies malalties mentals, és a dir, un estat psicòtic agut, paranoic, amb gran agressivitat, etcètera. És típic de la cocaïna. I el cànnabis també pot produir la psicosi cannàbica de per si. Hi ha un percentatge de gent que només olorar el cànnabis comença a veure coses rares i creu que el miren malament. Però a part d’això, qualsevol pacient amb una malaltia mental, especialment la psicòtica, que prengui cocaïna... Fatal, horrorós, empitjorarà molt el pronòstic. Però el cànnabis també. El cànnabis empitjora molt el pronòstic de l’esquizofrènia. Això està més que demostrat des de fa anys. 

Tornem a aquest augment del risc d’autolesions i suïcidis en joves. Té una causa?

— Una causa directa em veuria incapaç de dir-la. Ara, sospites sí que en tinc. Quan ets molt jove, entre els 12 i els 17 anys, la teva vida és el teixit social que has fet, els amics, la colla, la teva tribu. Això va desaparèixer del tot durant els mesos del confinament, i bastant els anys posteriors. I en canvi el que ha quedat són les famoses xarxes socials, que són de tot menys socials, perquè són una manera de comunicar-se que a nivell personal és catastròfica, perquè aquí no hi ha teixit social que valgui.

¿Com a teixit social, la família és una bona inversió en salut mental?

— La família és fonamental. Jo deia que durant aquest període de 12 a 17 anys el més important potser són els amics, són imprescindibles. Però la família és fonamental, això seguríssim. 

Quan anem al restaurant i veiem que a la taula del costat al nen de dos anys li posen la pel·liculeta al mòbil perquè mengi i no empipi, estem creant pacients per demà passat?

— De moment estem creant un addicte a les pantalles, perquè són addictives. Ho són perquè cliques i et surt una meravella. Esclar, això és addictiu. Però també és restar temps de qualitat, en quantitat i en qualitat, al teu fill. Això és catastròfic.

Quan jo anava a l’escola, cap als setanta i vuitanta, a la meva classe no hi havia cap nen ni nena amb TDAH. Avui no hi ha aula sense dos o tres nens diagnosticats per dèficit d’atenció i hiperactivitat. ¿Ens passem de frenada en el diagnòstic o realment abans no ho detectàvem?

— Jo diria que no ho detectàvem i hi eren. El que crida l’atenció és la hiperactivitat, però és que el trastorn per dèficit d’atenció pot ser sense hiperactivitat. Llavors, nens o nenes que estiguessin tot el dia mirant la lluna de València eren nens amb trastorn de dèficit d’atenció. I ara és possible que s’estigui diagnosticant una mica més, però la prevalença és la que és i n’hi ha d’haver a totes les classes, segur.

I aquí sí que hi ha una solució terapèutica?

— Sí, sí, les amfetamines. Ja sé que sona molt gruixut dir-ho així, però els estimulants funcionen. I funcionen l’endemà. Tenen un efecte extraordinari i, a més a més, ben tolerat. 

En un dels relats parla d’una noia que té fòbies a l’ascensor. Les fòbies són hereditàries? A l’ascensor o a les aranyes?

— No. Les fòbies no són hereditàries. El que sí que és veritat és que hi ha dos factors. Un, que sí que pot ser un component hereditari de personalitat, és a dir, pot ser que el pare sigui poruc i que el fill també pugui ser poruc, això és un tema. I l’altre és l’aprenentatge. Si una criatura neix amb una mare que no suporta els escarabats i els mosquits, està facilitant que la nena tampoc els suporti per un mecanisme que se’n diu d’imitació social. 

D’aquests 47 anys de contacte amb el pacient, digui una cosa, una, que hagi après de la condició humana. 

— El que he après, en negatiu, és la facilitat de creure’t coses i la dificultat d’aprendre-les. És molt més fàcil creure que aprendre. I això és el que veiem ara amb tot el tema de les bestieses de les xarxes socials.

I en positiu?

— L’empatia. Quan una persona té empatia, és que ho té tot, i la desgràcia és que no n’hi hagi més. L’empatia és el que ens fa humans. És extraordinària.

QÜESTIONARI HALSMAN

Ho sabem tot del cervell?

Woody Allen ha banalitzat la psiquiatria?

Més família i amics i menys pantalletes?

La jubilació és com fer campana cada dia?