Salt revolucionari per reduir les seqüeles després d'extirpar un tumor cerebral

BarcelonaEl 20% del tumor que havia reaparegut al cervell de Raúl González arrelava perillosament en una de les regions encarregades de la mobilitat de les extremitats esquerres. Era necessari extirpar el teixit anormal com més aviat millor, però fer-ho comportava assumir un alt risc de patir seqüeles que podrien arrabassar-li l'autonomia. "I jo tenia molt clar que no estava preparat per dependre d'algú altre la resta de la meva vida", recorda. A la consulta amb la neurocirurgiana de l'Hospital del Mar Gloria Villalba fins i tot va arribar a valorar la possibilitat de deixar per escrit que, si això passava, demanaria l'eutanàsia. No li va caldre. González és un dels catorze participants en l'assaig Prehabilita de l'Institut Guttmann, un programa pioner que fa servir neuroestimulació per preparar l'òrgan abans de la cirurgia i minimitzar-ne les seqüeles.

Ras i curt, l'estimulació no invasiva enganya les àrees cerebrals més pròximes als tumors perquè deixin de fer la seva funció i força una reprogramació d'altres àrees semblants, però ubicades una mica més lluny –no compromeses pel tumor i, per tant, segures–, perquè les substitueixin temporalment. El resultat, però, dependrà en part dels pacients, que han de seguir uns plans d'entrenament intensiu per millorar la plasticitat cerebral. "Posem el cervell en les millors condicions per actuar des del punt de vista quirúrgic", ha explicat Montserrat Bernabeu, codirectora del centre.

Aquest dimarts, tres mesos i mig després de la intervenció, González ha explicat, sense cap mena de dificultat, la seva història al costat de l'equip d'investigadors que li ha proporcionat una alternativa a la intervenció quirúrgica convencional. Ell és un exemple d'èxit d'aquesta nova metodologia: no hi ha rastre del tumor i no ha patit cap mena de seqüela. En l'extirpació d'un tumor cerebral hi ha un repte doble. D'una banda, cal retirar el teixit anormal. De l'altra, cal evitar que aquesta rescissió no danyi teixits propers, encarregats d'altres funcions, per evitar conseqüències negatives en la mobilitat o en les habilitats cognitives.

El projecte Prehabilita –el nom respon a la necessitat d'intervenir abans d'un problema– vol equilibrar aquests dos objectius. "El cervell i les xarxes neuronals tenen una gran plasticitat. Passa en diferents etapes vitals, de la infantesa a l'adultesa, però també quan hi ha lesions. A partir d'aquesta idea, plantegem identificar primer si el tumor està en regions altament crítiques per al llenguatge o la mobilitat i, després, provocar i guiar aquestes modificacions des de fora", explica el doctor en neurociències i coinvestigador de la Guttmann Kilian Abellaneda.

La hipòtesi neix de la capacitat innata del cervell de compensar les dificultats a què s'enfronta. De fet, sovint aquest òrgan s'adapta a lesions o pèrdues neuronals que passen desapercebudes. "Amb aquest projecte volem aprofitar aquestes xarxes que es creen de forma natural en benefici del pacient", afegeix l'altre investigador del programa, Josep Maria Tormos.

Una habitació en penombra

El metge exemplifica aquest projecte amb una habitació en penombra plena d'interruptors. El cervell és l'habitació. Els interruptors, les àrees que s'activen per a determinades funcions. De forma natural, hi ha una àrea que impulsa el moviment dels dits i que s'activa quan, per exemple, es vol tocar el piano. És la que reconeix ràpidament el cervell per a aquest objectiu. Però si aquest botó s'espatlla, el cap se les enginya per prémer un altre interruptor que funciona igual, però no té el mateix protagonisme, perquè l'ajudi a assolir aquesta finalitat.

Això és el que provoca la neuroestimulació no invasiva, una tècnica que fa vint anys que la Guttmann fa servir: inhibeix temporalment l'activitat d'una determinada zona del cervell, com si s'hagués lesionat, perquè es vegi obligat a buscar una regió alternativa. "No fem un trasllat de funcions d'una regió a una altra amb una funció diferent. El cervell funciona en xarxes i en aquestes xarxes s'activen unes àrees més que unes altres. El que fem és alterar la importància de les regions implicades", explica Abellaneda. Ara bé, el pacient ha de treballar molt la substitució funcional. Per exemple, durant deu dies, González va fer sessions de neuromodulació durant vint minuts combinades amb un entrenament lingüístic, motor i físic, com ara tocar el piano o fer natació. Ho feia durant una hora i mitja, matí i tarda.

Després, els investigadors feien ressonàncies magnètiques per comprovar si havien aconseguit allunyar la zona crítica del tumor i derivaven aquesta informació a la neurocirurgiana perquè tingués informació addicional per planificar la cirurgia. Villalba, de l'Hospital del Mar, assegura que es va assolir una fita que no passa gairebé mai: modificar el planning quirúrgic. En el cas de González, tot el procediment va ser un èxit, fins al punt que va ser possible extirpar el tumor i netejar un marge de teixit del voltant d'un centímetre per evitar expansió tumoral. "He conservat intacta la mobilitat. Quan vaig rebre l'alta, el primer que vaig fer va ser visitar la Guttmann perquè els companys d'assaig veiessin el resultat i reforçar-los positivament", explica.

10 vegades més barat

Els resultats d'aquesta tècnica són "molt millors" del que els mateixos investigadors esperaven i, de fet, el protocol de l’assaig ja s'ha publicat a la revista Frontiers of Neurology. Fins ara, al món, s'han documentat sis casos de prehabilitació invasiva i dos de no invasiva. L'objectiu últim del projecte és que aquest tractament previ a la cirurgia es pugui fer sempre que sigui possible i dins la cartera de serveis del sistema públic de salut. "Tractaments amb quimioteràpia o immunoteràpia multipliquen per deu el cost d'aquest servei", ha indicat Villabla. La quimioteràpia són 20.000 euros; una ressonància són 300 euros.

Com que no hi ha dos tumors iguals –afecten diferents àrees i funcions i tenen dinàmiques de creixement diferents–, és necessari monitorar i obtenir dades objectives dels canvis que s'indueixen per allunyar les àrees crítiques per al tumor. Cas per cas. Els candidats a la neuroestimulació i l'entrenament són els que disposen de dues o tres setmanes de temps per poder-se preparar abans de la cirurgia.

Aquesta estratègia no sempre serà possible, ja que aquells tumors que provoquen símptomes greus com hipertensió cranial, amb vòmits i cefalees, no poden esperar tant de temps i han de ser operats en qüestió de dies. Amb tot, una via a explorar és intensificar l'entrenament per poder reduir aquesta preparació cerebral dels 21 dies actuals fins als 5, amb aproximadament deu sessions. Finançat per la Fundació Joan Ribas Araquistain, l'estudi ha reclutat els primers 14 pacients (derivats de centres diversos, entre els quals l'Hospital del Mar, la Vall d'Hebron, la MútuaTerrassa o la Teknon), i fins al 2025 se'n volen incorporar 16 més. De moment s'estan analitzant els resultats dels deu primers voluntaris. "Estadísticament, són molt prometedors", assegura Tormos.