Salt endavant en la recuperació total de l'ictus

BarcelonaSi pensem que les artèries són una autopista i la sang, els cotxes que hi circulen, l'ictus isquèmic seria un accident aparatós que causa embussos i paralitza l'accés a la via. Per restablir la circulació caldrà retirar els vehicles amuntegats, que en l'analogia mèdica serien els trombes, i per extreure aquests qualls de sang cal recórrer a una tècnica molt complexa, la trombectomia mecànica, que consisteix en la introducció d'un catèter a l’artèria femoral, a la cuixa, que els atrapa en una malla i els retira de la circulació. Les extraccions s’han de fer com més aviat millor, màxim 24 hores després de l’ictus, per evitar l'afectació irreversible dels teixits cerebrals i, per tant, minimitzar les seqüeles discapacitants o el risc de mort, i fins al 80% tenen èxit. Tot i això, només tres de cada deu pacients operats es recuperen del tot i poden fer vida amb plena normalitat passats tres mesos de l'operació. I l'equip de neurologia de l'Hospital Clínic n'ha descobert el perquè: el trombe produeix una obstrucció residual als capil·lars, els vasos sanguinis més petits del cos, que no permet la recuperació total dels pacients. Per solucionar-ho, proposen un canvi en l'administració del fàrmac fibronolític r-tPA, un dissolvent de trombes que se sol donar abans de fer la intervenció per desfer els qualls i que, si també es dona just després d'extreure'ls, duplica les probabilitats d'èxit del tractament i una millora significativa del pronòstic dels pacients.

Són les conclusions d'un estudi coordinat per investigadors de l’Hospital Clínic i de l'Institut d'Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS) amb 121 pacients, la meitat dels quals van ser atesos amb la nova tècnica. "Ens preguntàvem: per què, si som capaços de treure els trombes en quasi tots els casos i de restablir la circulació sanguínia cap al cervell al 100% de la capacitat, al cap de tres mesos hi ha molts pacients que no s’han recuperat del tot?", comenta el cap de la Unitat de Malaltia Vascular Cerebral del Clínic, Ángel Chamorro. L'estudi ho resol: malgrat que amb la trombectomia s'aconsegueix que la sang flueixi per l'artèria principal, els microtrombes ja han viatjat fins als capil·lars i la irrigació de la sang continua suspesa. Aquesta situació és molt difícil –per no dir impossible– de monitorar durant l'operació amb una arteriografia convencional. De fet, no hi ha tècniques d’imatge que ensenyin taps tan petits.

Si tornem a l'analogia de la carretera i el cotxe, aquests microtrombes serien motos que aconsegueixen escapar-se de l'embús, però tampoc troben la sortida i, per tant, tornen a produir-se més embussos. “Amb el fàrmac fibronolític tractem el que no veiem però sabem que hi és”, explica el neuròleg del Clínic Artur Renú. La troballa s'ha presentat aquest dijous a la International Stroke Conference de Nova Orleans i s'ha publicat a la prestigiosa revista mèdica JAMA.

En un ictus isquèmic, que representa el 85% dels casos que requereixen ingrés hospitalari, es produeix una obstrucció d’un vas sanguini cerebral i l’àrea que en depèn queda aïllada de l'oxigen i els nutrients que necessita. Si la sang no arriba al cervell, cada minut que passa es moren dos milions de neurones i la funció de la part afectada pot quedar alterada de manera transitòria o permanent i, per tant, causar diferents graus de discapacitat.

I hi ha un problema afegit: quan el trombe arriba als capil·lars, aquests són tan prims que amb el dispositiu que es fa servir amb la trombectomia no s'hi pot accedir, sinó que cal fer cirurgia fina i a petita escala fent servir fàrmacs que puguin desfer els qualls. L'equip del Clínic ha constatat que administrant l'r-tPA abans i després del tractament s’augmenten del 27% al 59% les possibilitats que el pacient obtingui una recuperació excel·lent i sense seqüeles al cap de tres mesos. “Estem donant, després, un fàrmac que s’acostumava a donar abans de la realització del tractament. Així, primer restablim la circulació a l’artèria principal i després donem el fàrmac, que és eficaç desfent els trombes més petits”, detalla Renú.

Sis milions de morts cada any

S’estima que una de cada sis persones tindran un ictus i Renú, que ha participat en l'assaig, creu que les conclusions suposaran un canvi de paradigma. "Aquests resultats canviaran la pràctica clínica mundial i sobretot canviarà la vida dels pacients perquè puguin tenir una vida completament independent", explica Renú. L'exemple és la Maria Barranco, que el 22 de gener del 2021 va tenir un ictus mentre feia una reunió de feina. "El meu ictus era molt greu i vaig tenir la sort que em van tractar amb aquesta nova tècnica. Sé que podria ser morta, però tinc una vida pràcticament normal", explica.

L'estudi ha comptat amb el finançament de La Marató de TV3 de l’any 2016, dedicada a l’ictus i les lesions medul·lars i cerebrals traumàtiques. L'ictus isquèmic causa sis milions de morts cada any –és la segona causa de mort a escala mundial, la primera en dones i la tercera en homes– i la primera causa mèdica de discapacitat al món. L'assaig ha estat liderat pel Clínic, però ha comptat amb la participació dels grans hospitals catalans: Germans Trias i Pujol, Josep Trueta de Girona, Bellvitge, Sant Pau, Hospital del Mar i Vall d'Hebron. L'equip clínic ha topat amb esculls sobrevinguts per la pandèmia, que han obligat a reduir un 40% el nombre de participants inicials per una qüestió purament logística, que va ser l'accés limitat als fàrmacs. La farmacèutica no podia proporcionar els placebos perquè havia de concentrar tots els esforços per produir altres principis actius més urgents per als hospitals.