L'ombra del fentanil a Catalunya: ¿és possible una crisi com la dels Estats Units?

BarcelonaEn la seva versió més pura, l'equivalent a un gra de sal de fentanil t'embarca en un viatge d'eufòria i benestar que esborra efímerament el dolor físic, l'estrès o l'ansietat. Dos grans, en canvi, et causen la mort. Aquest derivat de l'opi té un gran potencial addictiu i als Estats Units ha passat de ser un fàrmac prescrit pels metges a una droga de carrer que ha desencadenat una de les crisis de salut pública més mortíferes de la seva història. Cada dia, 200 nord-americans moren per una sobredosi d'opioides, un 64% dels quals per haver consumit fentanil de fabricació clandestina, segons l'Institut d'Abús de Drogues dels EUA. A Catalunya i Espanya, el fentanil també és l'opioide més utilitzat per tractar el dolor, si bé el seu accés està més controlat i el consum de carrer és anecdòtic. Però ara la tràgica experiència nord-americana ha posat en alerta les autoritats sanitàries, que treballen en un pla estatal per acotar l'ús clínic dels opioides i contenir una onada de dependència al fentanil que, segons els experts consultats per l'ARA, ja existeix i afecta sobretot gent gran amb dolor crònic, però també malalts de càncer en tractament.

El fentanil va néixer fa 60 anys com a anestèsic intravenós i es continua fent servir com a analgèsia en el 90% de les cirurgies actuals. És un opioide fort perquè té una potència 50 vegades superior a l'heroïna i 100 vegades més que la morfina, i això el converteix en un fàrmac d'alt risc de dependència, intoxicació i, per tant, de mort per sobredosi. Es presenta en dos formats: els d'alliberament ultraràpid (pastilles, nebulitzadors i pel·lícules bucals), que fan efecte en 10 o 15 minuts i duren una mica més d'una hora, i els d'alliberament sostingut (pegats transdèrmics), en què el fàrmac es dosifica per ser absorbit lentament en un màxim de 72 hores. Els primers són al darrere de l'epidèmia de sobredosis als Estats Units. Els segons representen més del 80% del fentanil que es prescriu a Catalunya.

Els últims cinc anys, el nombre d'envasos de fentanil facturats a l'Estat ha augmentat un 40% i el consum de dosis diàries un 34%. Són dades que en justifiquen la limitació, segons els tècnics que treballen en el nou pla estatal de control dels opioides. La primera mesura aprovada és la reserva dels fàrmacs ultraràpids exclusivament per a les cures pal·liatives, els malalts oncològics amb dolor i alguns pacients que han sortit d'una operació molt dolorosa. "S'ha establert un visat estatal per garantir que aquest tipus de fentanil només es dona a pacients oncològics que ja prenen altres opioides. Des del juliol del 2021, un inspector revisa que es compleixi", explica Thaïs de Pando, farmacèutica a la Gerència del Medicament de Salut i representant de Catalunya en l'elaboració del pla.

Les guies clíniques internacionals ja recomanaven fiscalitzar-ne l'ús, però fins fa uns mesos una de cada quatre unitats de fentanil ultraràpid es receptava a malalts amb dolor crònic sense càncer. "Fins fa un any, podíem donar fentanil ultraràpid per a l'artrosi, el dolor lumbar i cervical o la migranya", explica Aina Perelló, metgessa de família al CAP Larrard de Barcelona i coordinadora del Grup d'Abordatge Transdisciplinari del Dolor Persistent (Tradop) de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC). Calcula que entre un 25% i un 40% de les receptes es feien fora d'indicació. "I no hi ha cap evidència clínica que un opioide sigui un tractament efectiu contra el dolor, encara menys en casos crònics", afegeix.

De fet, no es recomana el consum d'opioides com el fentanil durant més de tres mesos seguits perquè la gent hi desenvolupa tolerància: el pacient necessita cada vegada més medicament per obtenir el mateix efecte, amb el risc de patir una addicció. "La regla bàsica hauria de ser donar-ne la mínima dosi possible i el mínim temps possible, i anar reduint-la contínuament. Però tenim pacients que fa deu o quinze anys que en prenen perquè diuen que el dolor no els marxa i se'ls va renovant la recepta", assegura Perelló. Sovint, l'expectativa (tant del metge com del pacient) d'eliminar totalment el dolor porta a una escalada d'ús de fàrmacs amb dosis cada cop més altes.

Infradetecció del consum abusiu

Tant Perelló com el cap de la Unitat de Dolor de l'Hospital Clínic, Christian Dürsteler, creuen que el pla d'opioides estatal és una bona iniciativa, però que fa curt. I proposen un abordatge més integral del dolor crònic que no impliqui tants fàrmacs i que promogui programes de suport psicològic, fisioteràpia i tècniques de relaxació. "Aquí tots tenim culpa: primer, la indústria farmacèutica, però també la societat, que vol un envelliment sense dolor impossible, i els metges, que intentem donar-los resposta amb pastilles", assenyala el metge. De fet, la gran epidèmia dels opioides que ara assola els Estats Units va néixer de la sobreprescripció legal de fentanil, si bé s'ha anat intensificant de la mà del narcotràfic i el mercat negre. "A Espanya no tenim els morts dels Estats Units, on la situació és dramàtica, però aquí patim una epidèmia silent d'hiperprescripció d'opioides forts", adverteix.

A Catalunya, un 30% de la població té dolor crònic i el percentatge s'enfila al 50% a partir dels 65 anys. La gran majoria es tracten dins el sistema sanitari públic, per la qual cosa el metge no es beneficia directament de receptar un fàrmac i no existeix un "mercat negre" de prescripcions, com passa als Estats Units. "Però també patim la pressió de la indústria, que fa campanyes comercials molt agressives per incentivar la prescripció d'aquests productes per artrosi o lumbàlgia, fins i tot amb pacients grans", explica Dürsteler. Segons dades facilitades a l'ARA per Salut, el consum d'aquest opioide s'ha estabilitzat després que, entre el 2012 i el 2016, augmentés un 49%: les dosis diàries de fentanil ultraràpid han disminuït i les dels pegats han crescut lleugerament.

"Fa uns anys sí que detectàvem l'ús de fentanil ultraràpid per dolor crònic, però majoritàriament es fa servir el transdèrmic", defensa De Pando, que subratlla que només un 0,6% de la població assignada al CatSalut utilitza aquest fàrmac. També assegura que, a Catalunya, des del 2017 es fa una revisió dels sistemes d'informació clínics per detectar que el fentanil ultraràpid, el més addictiu, només es dona als pacients inclosos en la fitxa tècnica. En cas que hi hagi un incompliment, es demanen explicacions als metges i que justifiquin el motiu.

No obstant això, el cap de la Unitat de Dolor del Clínic lamenta que no es faci un seguiment ni un registre de les persones amb un trastorn d'abús per consum d'opioides de prescripció a Catalunya. "A l'hospital hem intentat fer una prospecció als centres d'addicció de la zona i com que no són malalties de declaració obligatòria, no es reporten. A la pràctica clínica, veiem més persones enganxades de les que oficialment es registren", assegura. De Pando assegura que l'administració sanitària treballa per intentar "minimitzar aquestes situacions al màxim".

Més formació en dolor i més informació

Per a Perelló, el problema rau en l’abordatge dels malalts amb dolor crònic. "¿A una persona de 40 anys amb una hèrnia li donarem opioides durant quaranta anys? El dolor serà el mateix, però el tindrem addicte", afirma. El 50% dels consumidors de fentanil a Catalunya són dones de més de 80 anys i el 89% prenen medicacions com benzodiazepines i antidepressius, que poden interaccionar amb l'opiaci i causar-los una aturada respiratòria. "A més, en dosis molt altes. Són una bomba de rellotgeria. Si el ministeri volgués, podria saber quanta gent que mor a casa seva per una caiguda o una fallada respiratòria portava opioides i va patir interferències", planteja la metgessa, que afirma que els facultatius en general fan molt poca formació en dolor.

L'augment de la taxa de supervivència al càncer també obre un nou debat: ¿què passa amb els malalts que han pres opiacis ultraràpids? "Cada any ingressem pacients a l'àrea de psiquiatria i addiccions per un trastorn per abusos d'opioides de prescripció. La intervenció és intensa i llarga i els ingressos, molt complicats", explica Dürsteler. S'han acostumat a prendre el fentanil i ara el necessiten per poder dormir o per calmar l'ansietat i comencen a tenir conductes que es coneixen com a aberrants. "Un dia et diuen que han perdut la recepta, que van marxar de viatge i li van prendre la maleta o directament veus a la història clínica que els fàrmacs se'ls acaben molt més de pressa del que tenien prescrit", diu. 

De Pando defensa que la prioritat és la selecció del pacient candidat a rebre opioides, no només pel tipus de dolor que pateix, sinó també per la seva fragilitat i inestabilitat física, així com revisar-ne la història clínica per identificar si té interaccions farmacològiques, si cal fer rotacions de medicació o si realment tenen risc d’abús del fàrmac. “Al pacient també se li han d’explicar clarament les expectatives del tractament des de l’inici i pactar un final de tractament amb els opioides”, diu.

Des del departament de Salut subratllen que s’estan fent col·laboracions amb associacions i societats per oferir als metges formacions específiques en la gestió del dolor amb opioides, així com jornades d’actualitzacions terapèutiques. A més, des de Salut Pública també s’estan intentant posar en marxa circuits d’atenció als pacients amb addicció al fentanil. “Això s’està treballant al pla estatal i és una demanda. No són pacients que formin part del circuit habitual de drogodependències, però s’han de deshabituar del consum i calen mesures consensuades per totes les comunitats”, afirma De Pando. Amb tot, nega que la situació a Catalunya sigui comparable amb la dels Estats Units, principalment pel model sanitari. “Aquí hi ha moltes mesures de control a la prescripció i la dispensació. I ara disposem d'aquest visat", conclou.