Christian Dürsteler: "Hi ha morts per fentanil, però queden emmascarades o no es registren"

BarcelonaQuan entres a la unitat de dolor de l'Hospital Clínic, que dirigeix Christian Dürsteler (Madrid, 1971), no tens la impressió d'estar en un hospital, o com a mínim no als que estem acostumats a veure. Les parets mostren fotografies del mar o del cel i la llum és càlida. És el que es coneix com a neuroarquitectura i es va dissenyar per transmetre benestar a les persones que arriben a aquesta unitat, la més gran de Catalunya per tractar el dolor. Una patologia que afecta entre el 20 i el 30% de la població.

Es pot mesurar el dolor?

— No tenim un marcador biològic, no s’ha mesurat mai i fins al segle XX era un tema bastant desconegut. Als nadons prematurs, de fet, se’ls operava sense anestèsia o se’ls punxaven vies sense cap analgèsic perquè es considerava que, com que el sistema nerviós era immadur, no patien dolor. I en realitat quan parlem de dolor parlem de neurociència, parlem del cervell, que és el que menys es coneix en medicina. El que està clar és que el dolor ha de tenir empremta en la memòria.

Què vol dir?

— El mamífer l'ha de recordar. Un nen petit que veu per primer cop una flama la vol tocar, però quan s'ha cremat, ja no ho farà més. Això ho vehicula el sistema límbic, que connecta amb les emocions, per això és subjectiu. Dues persones amb la mateixa lesió poden considerar que el dolor és de 3 sobre 10 o de 7 sobre 10.

Com s’ha tractat tradicionalment?

— Amb remeis casolans. A partir dels anys 50 és quan ens acostumem als antiinflamatoris. I avui ho fem amb derivats de l’aspirina, els opiacis, i algun fàrmac com el paracetamol. Tractem el dolor igual que fa 100 anys. 

I això no ens ha de preocupar?

— És una mala notícia, no hem tingut el desenvolupament farmacològic que han tingut altres disciplines. Les companyies farmacèutiques no inverteixen massa a desenvolupar noves molècules, no els cal perquè en tenen d’antigues. 

Pots posar un exemple?

— Els anys 2000 van agafar una molècula, el fentanil, i la van posar en un pegat. És una molècula dels anys 60, sense patent, de manera que val cèntims. I es va fer una campanya molt agressiva de promoció d’aquest tipus de tractament per a persones amb dolor no oncològic. La van posar a un preu exorbitant. I ara portem 20 anys donant fentanil a persones amb artrosi o mal d’esquena. L'empresa que ho va comercialitzar treia el 2004 uns beneficis de 2.000 milions de dòlars anuals. Si tractes pacients amb fàrmacs que no t’han costat gairebé res i els vens a preu d’or, per què desenvolupar noves molècules?  

De manera que, avui, què estem prescrivint?

— Morfina, oxicodona, però el que més s’utilitza és el fentanil. 

Veus efectes estranys?

— Cada dia. Efectes secundaris greus, sobretot cognitius en gent gran. Oblits freqüents, demència incipient que s’accelera, caigudes. 

I es pot vincular a la medicació?

— Absolutament. I veiem la tolerància als opioides. El cos s’acostuma al fàrmac i necessita cada vegada dosis més fortes. 

No se sabien fa 20 anys els efectes que podia generar?

— No, jo estava començant, hi havia una pressió brutal de la indústria, que encara existeix. Però han aconseguit una penetració generalitzada dels opioides amb el dolor no-oncològic. El 80% de la població amb dolor crònic en algun moment ha sigut tractada amb opioides forts. Això ens hauria de preocupar molt. I tenim dades també de recepta d’opioides de metges de família que son preocupants. I dels pacients amb dolor crònic no oncològic en tractament amb opioides forts de base, el 12% portaven també fentanil d'absorció ràpida. És una dada publicada pel nostre grup amb dades del programa PADRIS, del Departament de Salut

Qui en té la culpa?

— Tots. No és culpa només de la indústria. Els metges ens hem cregut que havíem de tractar els pacients així, els pacients també ens ho han demanat. La societat de vegades no entén el dolor com una cosa inherent a l'envelliment. 

I com s’ha de tractar el dolor si no és amb opioides?

— Aquest és el problema que hem vist als Estats Units. L’addicció als analgèsics es va tractar com una pandèmia, i es van treure unes guies molt restrictives, de manera que de la nit al dia els metges van deixar de donar opioides als pacients. Els van deixar sense la medicació i sense alternativa. De manera que alguns van desenvolupar abstinència, altres van anar al mercat negre i fins i tot hi va haver persones que es van suïcidar. 

I com s’ha de fer?

— Amb programes d'atenció integrada al pacient amb dolor crònic. Parlar amb els pacients, educació terapèutica, grups de suport psicològic, tècniques de relaxació, exercici físic dirigit. Això ho estem fent aquí, que és la unitat de dolor més gran de Catalunya. Hi ha unitats dividides per nivells, perquè evidentment les tècniques són diferents si parem de dolor oncològic. 

Aquí continuem donant fentanil.

— Sí, però no tenim el problema dels Estats Units, on hi ha un problema d’addicció i de les persones que aconsegueixen fentanil sense prescripció mèdica. Aquí el fentanil no es recepta fora dels centres. No tenim una epidèmia de morts evident, tot i que de morts segur que n’hi ha, però queden emmascarats o no es registren. El que hi ha és una epidèmia de la hiperprescripció, que segur que té un impacte sobre la societat que encara no està quantificat. 

En forma de què? 

— De trastorn cognitiu, trastorn hormonal que dona hipogonadisme, alteració intestinal greu, problemes respiratoris. I aquí sí que els hem descrit, perquè vam veure durant el covid que la gent que portava opioides i acabava a una UCI tenia una evolució molt pitjor. 

Has dit que hi ha morts que no es registren.

— Perquè no és obligatori, no és una mort que es pugui declarar com la tuberculosi. I segurament no s’arriba al diagnòstic. Si un pacient respiratori crònic greu apareix mort un matí al llit, segurament no s'associarà la mort a una dosi de rescat de fentanil la nit abans. 

I si prenguéssim la decisió que es va prendre als Estats Units?

— Doncs ens trobaríem amb un problema molt greu. Segur. 

S’està pensant com reduir aquesta dependència del fentanil?

— S’està fent una campanya molt intensa des del departament de Salut. Hem treballat amb ells amb feines de recopilació de dades, que han servit per veure, per exemple, com del 2013 al 2017 ha augmentat l’ús del fentanil, i també d’altres molècules. El tapentadol –un analgèsic opioide– va augmentar en 5 anys un 300%. És un fàrmac que no ha demostrat ser millor que qualsevol altre opioide i que la pressió farmacèutica ha fet que passi de costar-nos mig milió d’euros el 2013 a més de dos milions el 2017. I ho paguem entre tots a través del CatSalut. 

Amb "pressió farmacèutica" què vol dir?

— La indústria vol, en primer lloc, generar la necessitat, després crear l’evidència o fabricar-la i llavors posar els mitjans perquè els metges ho prescriguin. I els mitjans són una pressió comercial molt important. En aquest país el metge té un sou molt baix comparat amb altres països europeus. I les farmacèutiques ofereixen pagar congressos, una jornada, un llibre i coses així. Ho hem fet pràcticament tots, i és un conflicte d'interessos del qual després no et pots lliurar.

M'estàs dient que darrere d’això hi ha diners?

— La història del dolor i de la indústria farmacèutica en el dolor és una història de cobdícia. 

I ara com estem?

— Hi ha una política molt important d'anar retirant aquestes medicacions. Vull creure que hem passat l'era dels opioides en dolor. Ho vull creure, però no les tinc totes. Passaran dècades fins que puguem abaixar aquestes prescripcions tan salvatges, sobretot perquè no tenim altra solució per al dolor. No el podem curar. Espero que surtin noves dianes terapèutiques i nous tractaments, però de moment no el curem, el dolor.

S’està estudiant?

— Sí, però costa molt perquè és el sistema nerviós central. Fins a la segona meitat del segle XX es va estudiar la malaltia cardiovascular perquè el que matava era l’infart. Després es va passar al càncer, on hi ha hagut un avenç brutal. I ara estem en l’era del cervell, i està començant la inversió seriosa en malalties com l'Alzheimer. El dolor va en aquest paquet, però li queda un recorregut de moltes dècades.

Quin percentatge de la població té dolor?

— Entre el 20 i el 30%. És altíssim, és el problema de salut més freqüent en la societat occidental. És més freqüent que tot el càncer, tota la malaltia cardiovascular i tota la diabetis junts. 

I, per tant, té derivades econòmiques, no?

— L’impacte és monstruós. Només el dolor lumbar genera 1.200 anys viscuts amb discapacitat per cada 100.000 habitants a Espanya. I som el país d’Europa amb la dada més baixa. Es creu que el dolor, tot el dolor, ens costa el 2,2% del PIB anual, de la riquesa que aixeca el país. És molt. 

Per què tenim menys dolor?

— Sempre es deia que era la dieta. Ara hi ha investigacions que diuen que és la situació geogràfica, el paral·lel 40 (Barcelona està al 41). Si tu segueixes el paral·lel, que passa per Sardenya, alguna illa grega, alguna illa del Japó, hi viu la gent més longeva del món. I a l'hemisferi sud, el paral·lel 40 sud, passa exactament igual.

Què ens fa bé a tots contra el dolor?

— El contacte social. El dolor tendeix a aïllar molt la persona. Perquè veure patir l’altre et fa patir a tu, i t’aparta. I el contacte social és bo per al dolor. Molt. 

Quin és el perfil més habitual que tracteu?

— Acostuma a ser una dona del voltant de 70 anys, entre 65-75, amb un nivell socioeconòmic molt baix. La dona pateix més dolor que l’home. I la dona amb nivell socioeconòmic baix pateix més que la dona amb una situació social i econòmica més privilegiada. 

Hi ha alguna explicació de per què afecta més les dones?

— No està clar. Pot ser un tema hormonal, i pot ser també un tema neurobiològic. És a dir, la dona té un llindar de percepció del dolor diferent. Creiem que és per un mecanisme de protecció, perquè la natura protegeix la femella més que l'home. Però no està clar.