Totes les instruccions per formar el nostre cos, el nostre material genètic, estan duplicades. Quan es forma l’embrió, s’aparellen els cromosomes procedents del pare amb els cromosomes procedents de la mare. De vegades apareixen mutacions que poden provocar un canvi en les característiques i funcions dels gens que els fa funcionar malament. Aquestes alteracions a l’ADN es produeixen per factors interns, errors en la còpia del material genètic quan es forma una nova cèl·lula, o per factors externs, com per exemple els tòxics del tabac o els raigs ultraviolats del sol. Tots els càncers són conseqüència d’un mal funcionament de certs gens, però en una petita proporció de casos (5-10%) la mutació d’algun gen s'hereta i una o les dues còpies funcionen erròniament en totes les cèl·lules de l’organisme. Això augmenta la predisposició o el risc de desenvolupar la malaltia respecte a la resta de la població.
Detectius del càncer: així funcionen els estudis genètics
Menys del 10% dels tumors són hereditaris, però famílies senceres poden beneficiar-se d'identificar mutacions que disparen el risc de tenir-ne
L'Hospitalet de LlobregatLes alarmes de les dones de la família Mas es van encendre amb el diagnòstic de càncer de pit de la Carme. Ella era la segona a la família que en patia abans de fer els 40 anys. A una de les seves nou germanes l'hi havien diagnosticat a la trentena. A més, la mare també havia emmalaltit de càncer. La pregunta que es feien les Mas era raonable: ¿els tocava per estadística, perquè eren moltes? ¿Tenien mala sort? ¿O hi havia cap motiu genètic implicat?
Un any després va arribar el diagnòstic d’una tercera germana i els nervis es van disparar. Tot i que van haver d’esperar abans d’obtenir la resposta que buscaven, finalment van saber que la causa era genètica: la meitat d’elles tenien alteracions típiques del càncer de mama hereditari, el BCRA1 i el BCRA2. Si bé això no significa que totes hagin de tenir càncer, sí que tenen un risc superior al de la resta de la població.
El cas d’aquesta família ajuda a desgranar el funcionament i la importància dels estudis genètics, que són anàlisis de l’ADN que permeten identificar mutacions implicades en determinats tipus de càncer. D’una banda, ajuden a saber si la malaltia d’un pacient es deu a l’herència dels gens. De l'altra, si això es confirma, afavoreixen la detecció precoç de familiars directes que poden tenir més risc d’emmalaltir.
“D’entrada vam veure que en aquesta família hi havia diversos diagnòstics, en diferents generacions, d’un mateix càncer que pot tenir un origen hereditari. Havíem d’intentar trobar una explicació”, recorda Mònica Salinas, assessora genètica de l’Institut Català d’Oncologia (ICO) de l’Hospitalet de Llobregat. A partir del diagnòstic de la Carme, el consell genètic del centre va activar el protocol per fer un estudi del seu material genètic –a partir d’una mostra de sang– i cercar alteracions de l’ADN. Aquest recurs s’activa quan hi ha més d’un cas del mateix càncer en una família en edats inusualment joves –per exemple, la mitjana d’edat per als tumors de mama se situa entorn dels 50 anys.
Les proves van detectar que la Carme era positiva en una de les mutacions típiques del càncer de mama hereditari, que augmenten les probabilitats de desenvolupar-ne, però també de tenir càncer d'ovari. De fet, es calcula que entre el 50 i el 60% de les dones portadores d’un BCRA poden patir un tumor abans dels 70 anys. Això va fer que avisessin les seves germanes perquè es fessin un estudi genètic. “Fa anys, quan em van fer l’estudi a mi, es trigava entorn d’un any a obtenir els resultats. Durant l’espera, va aparèixer el tercer cas a la família”, explica la Carme. “I això va fer que totes ens féssim l’estudi”, diu l’Encarna, una de les germanes.
Prendre decisions
Els estudis genètics comencen amb una entrevista amb la pacient diagnosticada i portadora de la mutació per fer l’arbre genealògic de la família. Aquest primer pas acostuma a allargar-se, perquè els pacients dubten. I no és gens estrany: saber si els pares o els germans, o fins i tot els avis, han patit un càncer és relativament senzill. Però a mesura que es puja de generació la cosa es complica. Pot ser que la família sigui molt nombrosa –com passa amb els Mas–, que no hi hagi bona relació, que visquin molt lluny o que no es coneguin. ¿La besàvia materna o la germana de l’avi patern van patir càncer? N’hi ha que no poden respondre a la pregunta i la casella queda buida.
L’arbre genealògic hauria de poder-se remuntar fins a tres generacions enrere, però els antecedents personals i familiars de qualsevol pacient són confidencials i no es poden agafar directament dels historials clínics. Així, Salinas ha de començar comprovant si cap dels familiars de primer i segon grau –pares, germans i avis– té antecedents oncològics. “Quants germans tens? Sou dels mateixos pares? La gran ha patit un càncer? De quin tipus? A quina edat?”, pregunta. I això per a cadascun dels membres. Molts pacients arriben a la consulta ben alliçonats, amb informació molt detallada. D'altres tenen poques respostes. Ara bé, l’important és respondre només el que es té clar.
Després la infermera recull la mateixa informació de tiets, besavis i cosins. L’objectiu és identificar si hi ha una predisposició genètica en una de les branques familiars –la paterna o la materna– que faci que un pacient, però també els seus fills i nets, i fins i tot els besnets, puguin tenir un risc alt de patir càncer. Per exemple, l'Encarna va donar positiu en la mutació i la seva principal preocupació era saber si la seva filla Paula, que aleshores era una nena, també l'hauria heretat. "La informació cau com una bomba, però em preocupava més ella que jo", admet.
La Paula va viure amb neguit els anys següents, fins que va ser major d’edat i legalment va poder sotmetre’s a un estudi genètic. No pel resultat, sinó per no poder-se fer la prova. “La meva mare no volia que me la fes tan jove perquè temia que visqués amb por. Però jo sabia que podia tenir la mutació i m’havia mentalitzat que saber-ho m’ajudaria a prendre decisions”, explica. De fet, només va aguantar un any més: amb 19 es va fer la prova, que va donar positiu. “Soc portadora de la mutació i em sento una privilegiada de poder-ho saber. Ja he començat a tramitar la sol·licitud de la mastectomia preventiva. Puc passar ja pel quiròfan o esperar-me i possiblement acabar fent-ho igualment i amb més risc”, afirma.
Candidats
Els pacients es deriven al programa d’assessorament genètic en càncer hereditari de l’ICO en cinc casos: quan es repeteixen diagnòstics d’un mateix tipus de càncer –o de tumors relacionats, com el de mama i el d’ovari o el pàncrees i melanoma– en diferents membres de la mateixa branca familiar i de diferents generacions; si el càncer sorgeix quan són joves; si no és el primer diagnòstic; si és un càncer que generalment no és comú del gènere, com el de mama en homes, o és poc freqüent, com el de tiroides, o si ja s’ha identificat una mutació a la família que predisposa al càncer.
Segons Salinas, el més probable és que els estudis genètics no revelin cap alteració. Les persones que no siguin portadores tindran la mateixa probabilitat de desenvolupar un càncer que qualsevol altre. Ara bé, si es confirma que hi ha una mutació, com passa en la meitat de les dones de la família Mas, s’ampliarà l’estudi genètic a altres familiars, sans o amb un càncer. Aquest estudi és sempre voluntari –no es pot obligar ningú a fer-se’l– i els resultats permeten oferir recomanacions personalitzades, que poden ser terapèutiques (quan ja hi ha un diagnòstic) o profilàctiques (abans que n’hi hagi).
Quan hi ha una alteració que s’hereta de generació en generació no vol dir, però, que tots els membres de la família hagin de tenir el gen o desenvolupar tant sí com no un tumor. I que es trobin molts casos de càncer en una mateixa família tampoc significa que hi hagi d’haver sempre un component genètic hereditari al darrere. Es calcula que només entre el 5 i el 10% dels tumors són conseqüència d’alteracions genètiques germinals –presents a totes les cèl·lules del nostre cos– i que la resta estan molt més influïts pels hàbits de vida que per les errades del nostre ADN.
A més, Salinas explica que hi ha pocs càncers pels quals s'indiqui fer un estudi genètic i matisa que no tots es fan pel mateix motiu. El càncer de mama, els tumors gàstrics difusos i els de còlon es fan quan hi ha sospita que són d’origen hereditari. En canvi, el d’ovari, tot i que també pot heretar-se, es fa independentment dels antecedents personals (l’edat) i familiars (si hi ha més casos a la família) perquè permet decidir quin és el millor tractament per a cada cas.