2020, l'any més dur per a l'atenció primària

Santa Coloma de GramenetEl 2020 ha sigut el pitjor any de la carrera professional d'Antonia Raya, infermera al CAP Raval Nord de Barcelona. “És un malson que no es pot comparar amb res que hagi viscut en 30 anys d'infermera. Al CAP hem respost a totes les demandes que hem pogut, però no n’hi hagut prou, no hem pogut fer la nostra feina”, explica. Com ella, molts altres professionals de l'atenció primària asseguren que s'ha fet de tot i més per respondre al covid, però admeten i lamenten que hagi sigut en detriment de la salut de la resta de la població. La ferida, anticipen, no es curarà a curt termini, ja que la dinàmica epidemiològica no els permet descongestionar encara les agendes o ser planificadors. El resultat: hi ha molts pacients damnificats de manera indirecta per aquesta pandèmia que quan arriben a la consulta ho fan molt descompensats o amb pitjor pronòstic. Altres directament ni s'hi volen adreçar per por.

“Tot això que no hem pogut atendre quan tocava ens anirà sortint els mesos vinents. La primària ha fet un bon paper davant del covid, hem donat el 200% a les residències, en la detecció de positius i el seguiment de contactes, en la vacunació –assenyala el metge i coordinador del CAP Rambla de Sant Feliu de Llobregat, Jordi Mestres–, però els controls crònics i els nous diagnòstics han viscut una aturada”. Durant gairebé un any, una única malaltia ha dificultat l'accés als diagnòstics, les analítiques i les derivacions de pacients per altres patologies i ha monopolitzat pràcticament totes les plantilles.

"El 2020 ha sigut un tsunami. El nostre compromís és enorme i tenim una capacitat de resposta molt elàstica, però no il·limitada. És evident que tota l’atenció que no gira entorn del covid s’ha deteriorat perquè tenim les mans que tenim”, coincideix la metge al CAP Bon Pastor Nani Vall-llosera. Les dades públiques ho corroboren: entre el març i el desembre de l’any passat, l’activitat convencional als CAP es va desplomar un 9,5% respecte al 2019, segons dades del departament de Salut a què ha tingut accés l'ARA.

L'abril, quan hi va haver la pujada de la primera onada, va ser el pitjor mes. La primària pràcticament es va tancar a fer urgències i a diagnosticar, encara sense PCR, els malalts sospitosos de coronavirus. Les consultes van caure en picat (vegeu el gràfic), gairebé a la meitat, i, mentre que al gener i al febrer més del 80% de les visites eren presencials, aleshores només representaven el 25% de les atencions. 

“En realitat hem perdut molt més que un 10% d’activitat, perquè la primària és salut i no sabem quantificar aquest bé. Veurem més càncers en estadis tardans, més ictus i infarts per la falta de seguiment, i més avis amb declivi cognitiu perquè no hem pogut fer tota la nostra feina”, afirma Raya. La factura del covid a la primària és molt elevada. Vall-llosera explica que en el descens de l'activitat ordinària també es van poder reduir activitats sanitàries que no aporten valor, com les analítiques en excés o les revisions en gent sana, que és un dels canvis que fa anys que es volen implementar. Però l'epidèmia ha deixat desatesa una part important de la població. “I probablement qui més ho ha necessitat s'ha vist molt afectat", lamenta la metge.

Assumpció de noves responsabilitats

Des de finals de maig i juny, els CAP han intentat recuperar agendes per visitar presencialment amb cita prèvia. "El problema és que hi hem d'encabir l’atenció diària del covid, que és molt imprevisible, i som el primer nivell que rep un augment dels contagis, tres setmanes abans que els hospitals", recorda Vall-llosera. De fet, el pic més elevat de pressió assistencial el van assolir a l’octubre, amb 6,6 milions de consultes, un terç de les quals per covid.

La pandèmia, una emergència sanitària sense precedents, ha revolucionat el sistema sanitari de dalt a baix i ha saturat les consultes dels centres més propers a la comunitat. La primària és el servei més desgastat, però també el més disposat sempre a assumir noves responsabilitats. Ha quedat palès amb el covid: diagnostica, protegeix i té cura de les residències, es fa càrrec del seguiment dels positius i els contactes i els cribatges massius, proporciona la figura referent a les escoles i ara vacunarà la població. Tota aquesta participació activa en el control epidemiològic ha fet que, mentre les agendes ordinàries se'ls desbordaven, l’activitat covid se'ls disparés un 9,3%.

“Té tot el sentit del món que nosaltres assumim totes aquestes responsabilitats, el problema seria fer-ho sense reforços”, explica Jordi Mestres, que assegura que fa mesos que “cremen el calçat” perquè han de destinar personal clínic a atendre només covid i sectoritzar per seguretat sacrificant consultes. “De mica a mica ens van incorporant carpes i mòduls [Salut n'habilitarà 120 a tot Catalunya abans de l'estiu] i també fan algunes contractacions. Tot ajuda, però és insuficient”, subratlla el facultatiu.

El 80% del capital d'un CAP és personal. “Això ho tenim molt clar i hem dedicat 44 milions d'euros a reforçar les plantilles, que han crescut un 19% respecte al 2019", assegura la directora de Professionals i Organitzacions del Servei Català de la Salut (CatSalut), Sara Manjón. En total, Salut ha incorporat 4.426 professionals el 2020. La majoria (54%) són administratius; el 20% són tècnics en cures auxiliars d'infermeria (TCAI) i el 15% infermeres. La resta de professionals són facultatius (5%) i altres diplomats com treballadors socials (4%).

Segons Salut, la idea és que aquests professionals continuïn dins del sistema un cop se superi la crisi. Sense tenir en compte el personal en formació, la primària catalana compta amb 27.982 professionals de totes les categories. "I aquesta dada seguirà creixent, perquè encara no s’hi inclouen els psicòlegs clínics, els nutricionistes i els treballadors socials, que començaran ara", apunta Manjón. 

Tots els professionals consultats coincideixen en el mateix: s'han incrementat les plantilles, però no prou per poder recuperar l'activitat que pròpia de la primària i que ha quedat relegada a causa del virus. "S’han incorporat sobretot administratius, gestors covid i TCAI que cobreixen algunes necessitats de la pandèmia. Són molt benvinguts, però això no ens està millorant la feina de seguiment de la població fràgil, la cronicitat o la demanda aguda no urgent. Ens han faltat i ens falten metges i infermeres", insisteix Raya.

Recuperació progressiva d'agendes

L’últim trimestre de l’any l’activitat ordinària ha pogut recuperar-se malgrat els nous embats del virus. De fet, al desembre es van fer una mica més de 5 milions de visites, de les quals un milió corresponien al covid. “El desembre del 2020 fins i tot s’ha aconseguit fer més activitat ordinària (4,2 milions de visites) que el 2019 (3,9 milions)”, apunta Manjón. Entre altres coses, perquè els professionals estan més ben protegits que a la primera onada i poden fer proves diagnòstiques i els anomenats gestors covid centralitzen molta atenció al malalt covid, com ara preparant les baixes laborals per als contactes perquè el facultatiu només les hagi de firmar.

També la presencialitat a les consultes s’està recuperant i ja suposa un 44% de les visites a la primària. Però segons la directora de l’EAP Canaletes-Fontetes de Cerdanyola del Vallès, Cristina Cabistañ, es treballa diferent i els processos s’estan simplificant. Per exemple, als pacients a qui no s'ha pogut visitar durant un temps i l'evolució dels quals preocupa, se’ls programen les visites de manera que en un mateix dia es puguin fer totes les proves. “I els resultats els valorem abans de fer-los venir, per saber si en tindrem prou amb una trucada o una videotrucada o si és preferible que vinguin per explorar-los més”, relata. Per als pacients més complexos s’activa l’atenció domiciliària, i la resta de població s’atén per telèfon o videotrucada i, si és necessari, se’ls cita a una consulta programada. 

Els primers compassos del 2021 també indiquen una lleugera baixada de l’activitat a la primària. Si el 10 de gener, just abans del gran pic de la tercera onada, s’assoleixen les 50.000 visites diàries de mitjana i el covid arriba a representar-ne un 24%, progressivament aquesta pressió va reduint-se. El 26 de gener comença una baixada lenta en l'arribada de malalts i sospitosos i la primera setmana de febrer l'atenció covid cau fins al 17% respecte a l'activitat global.

“Notem menys pressió assistencial i això ens fa voler normalitzar l’activitat, però en aquesta pandèmia sempre has de tenir en ment que pots recular d’un dia per l’altre”, explica Mestres. “Per sort els gestors estan centralitzant molta feina covid i això ens ajuda a alliberar l’agenda per anar recuperant l’atenció als crònics”, afegeix Cabistañ. La facultativa assegura que la pandèmia també ha suposat una palanca per desencallar la gran burocràcia a la primària. “Podem enviar baixes directament a La Meva Salut, quan abans calien sempre visites presencials, o els pacients podien renovar els seus plans de medicació a la farmàcia sense haver de venir”, exemplifica.

Per a Vall-llosera, la visita telefònica és molt útil per evitar visites innecessàries, resoldre dubtes i comprovar com va un tractament. "Però aquesta no pot ser l'única manera de relacionar-nos amb el pacient, com ens va passar l'any passat, perquè hi ha tres col·lectius que es poden veure molt afectats: la gent gran, perquè tant ells com nosaltres podem malinterpretar o induir a l'error; les persones migrades, perquè la veu no sempre arriba i menys quan és una llengua diferent, i els que tenen trastorns de salut mental importants, que necessiten la presencialitat sempre que es pugui", defensa.