Arriba l'era de la medicina personalitzada en el càncer de còlon

BarcelonaLa medicina personalitzada en el càncer de còlon acaba de fer un pas de gegant. Un consorci internacional de científics ha determinat que existeixen quatre subtipus de tumors colorectals, que han caracteritzat amb eines genòmiques. Per a cadascun d’ells hi ha un tractament més adient i un pronòstic, també, diferent. “Per primera vegada existeix una classificació de consens realitzada no per un grup sinó per un consorci internacional d’experts”, explica Rodrigo Dienstmann, investigador principal del grup ODySey del Vall d’Hebron Institut d’Oncologia (VHIO), que ha participat en aquest gran estudi amb mostres de 4.000 pacients i que publica Nature Medicine.

Els resultats són l’avantsala a la possibilitat que qualsevol pacient afectat per la malaltia rebi un tractament fet a mida. Pertànyer a un subtipus molecular o a un altre no tan sols atorga un millor o pitjor pronòstic sinó que també condiciona quin és el millor fàrmac per al tractament. Actualment, els investigadors del VHIO també treballen en diferents assajos clínics amb noves teràpies dirigides cap a aquests quatre subtipus de càncer de còlon, en els quals participen pacients de l’Hospital de la Vall d’Hebron i altres centres catalans, com ara el Clínic i l’Institut Català d’Oncologia (ICO). Als pacients candidats a prendre part en els assajos en marxa ja se’ls fa un test genètic adreçat a saber a quin subtipus concret pertanyen, explica Dienstmann.

El més freqüent

En el càncer colorectal els científics ja havien observat que els tumors es comporten de manera molt diferent davant del mateix tractament. Aquest estudi respon al perquè d’aquesta diferència. Darrere dels quatre subtipus que els científics han identificat hi ha diferents mutacions en gens i altres molècules que activen i desactiven la capacitat dels tumors de proliferar. El subtipus més freqüent, el CMS2, que afecta la majoria dels malalts —en concret un 40%—, és el grup “amb més inestabilitat cromosòmica”, explica Dienstmann. I aquests malalts són els que responen millor quan la diana apunta a una proteïna clau per a la proliferació de les cèl·lules cancerígenes i que els científics han pogut caracteritzar. En aquests casos, la millor teràpia són els anticossos monoclonals.

Un altre dels subtipus és el CMS3, que afecta un 15% dels malalts i es caracteritza per una desregulació de les vies metabòliques associades a les mutacions del gen KRAS i no respon a la teràpia monoclonal. “Pateixen alteracions epigenètiques que alteren el metabolisme de les cèl·lules cancerígenes; per millorar el seu tractament hi hauríem d’afegir teràpies antimetabòliques, que encara estan en desenvolupament”, explica Dienstmann. Les alteracions epigenètiques es refereixen a les molècules que actuen com a “interruptors” i que fan que s’activin els gens que posen en marxa el procés cancerigen. Encara no es coneix a fons què provoca aquesta alteració en la maquinària de les cèl·lules, però hi poden tenir a veure els estils de vida.

Immunologia i càncer

Un altre dels grups que s’han determinat, el CMS1, en el qual s’inclouen un 15% dels pacients, correspon als malalts a qui els funciona la immunoteràpia. Pateixen “tumors amb hipermutacions, és a dir, que tenen moltes mutacions que posen en mode d’alerta el sistema immune perquè ataqui el tumor”, explica Dienstmann. El que passa és que sense cap medicació aquesta activació no és suficient per acabar amb la neoplàsia. “Però sabem que es pot estimular amb immunoteràpia, que ja està disponible en el tractament d’altres tipus de càncer; per al càncer d’intestí està en assaig clínic i aviat estarà disponible per a tots els pacients”, explica Dienstmann. En altres càncers, com ara un subtipus del de pulmó i un altre de melanoma, també s’ha demostrat que la immunoteràpia és molt més efectiva que la quimioteràpia.

El quart subtipus, el CMS4, afecta un 30% dels pacients i atorga més risc de metàstasi i, per tant, un pitjor pronòstic. “Són tumors amb més capacitat per interactuar amb l’ambient que els envolta”, explica Dienstmann. Estan formats per cèl·lules malignes amb alteracions en vies de senyalització que els permeten tenir més capacitat invasiva i que també faciliten l’angiogènesi, és a dir, el procés pel qual el tumor aconsegueix crear vasos sanguinis per “alimentar-se” i fer arrels.

Aquesta capacitat invasora també facilita que s’escampin per la resta del cos i, per tant, la formació de metàstasis. A més, els pacients amb aquest perfil molecular acostumen a ser més resistents a la quimioteràpia. Aquests subtipus és el que tindria un pitjor pronòstic. Mentre que en els altres un 90% dels pacients es curen, en el cas del CMS4 el percentatge de curació se situa entre el 60% i el 70% dels casos.

Amb els nous tractaments, però, s’espera rebatre aquesta xifra. “Estem investigant teràpies que van contra una proteïna clau en aquest procés, la TGFB; estem veient que si s’administra després de la cirurgia possiblement podria eliminar la metàstasi”, afirma Dienstmann. Els assajos clínics estan en fase I i II i es fan tant a la Vall d’Hebron com a l’ICO.

Cal augmentar el diagnòstic precoç

Tot i que identificar els subtipus del tumor és un gran avenç per al tractament del càncer de còlon, per aconseguir augmentar la curació cal més diagnòstic precoç. “El càncer de còlon depèn molt del moment del diagnòstic: si es diagnostica en un estadi molt precoç —independentment del subtipus— més del 90% dels casos es curen”, diu Rodrigo Dienstmann, investigador principal del grup ODySey del Vall d’Hebron Institut d’Oncologia. Actualment la sanitat pública ofereix el cribatge, el test de sang en femta o altres com la colonoscòpia, a partir dels 50 anys, que és quan augmenta el risc. “Es fa molt poc: cal que el pacient ho demani i que el metge de família ho prescrigui”, afirma Dienstmann.