Augmenta la supervivència dels malalts de covid-19 a les UCI

Santa Coloma de GramenetEls malalts de covid-19 que ingressen ara a l’hospital tenen més probabilitats de sobreviure que els que ho feien fa quatre mesos, a l’inici de la pandèmia. Els serveis de medicina interna i malalties infeccioses tenen clars els perquès. D’entrada, hi arriben menys casos greus, i els que ho fan són uns deu anys més joves de mitjana. A més, després de setmanes aprenent sobre el terreny, els professionals coneixen el comportament de la infecció i són més resolutius a l’hora de tractar-la. Els assajos clínics també hi tenen molt a veure: l’avenç científic ha permès anar descartant fàrmacs per prioritzar-ne d’altres més eficaços.

“L’evolució dels malalts és sorprenentment favorable respecte als mesos de març i abril. Aleshores hi havia un desbordament de tot el sistema sanitari. Ara, però, hem tingut unes setmanes de treva que han reduït moltíssim la tensió assistencial i tenim més temps per dedicar-lo a cada pacient que entra”, explica el cap de medicina intensiva de l’Hospital Josep Trueta de Girona, Josep-Maria Sirvent.

Hospitalitzacions

Salut va registrar 40 ingressos entre juny i juliol, el 2% del total

Entre el 27 de febrer i el 14 d’agost un total de 1.760 persones van ingressar en unitats de cures intensives (UCI) -incloent-hi les àrees ampliades-, però només un total de 40 (el 2%) corresponen al registre dels mesos de juny i juliol, segons dades del departament de Salut.

“Entre març i maig fèiem un sobreesforç per donar la millor assistència possible, i crec que es va aconseguir, però ara es donen unes condicions epidemiològiques i sanitàries més favorables”, detalla el metge adjunt de medicina intensiva i coordinador de la unitat de semicrítics de l’Hospital de la Vall d’Hebron, Oriol Roca.

Un estudi d’àmbit estatal publicat a la revista internacional Clinical Microbiology and Infection, que ha comptat amb la participació de 127 hospitals, constata que els primers 4.035 pacients que van ingressar entre finals de febrer i el 17 de març tenien una edat mitjana de 70 anys i més de la meitat (61%) eren homes. “A partir dels 50 anys, en trams de cinc en cinc anys, es veu un augment significatiu d’ingressos especialment entre homes”, diu el cap del servei de malalties infeccioses de l’Hospital de Bellvitge i coordinador català de l’anàlisi, Jordi Carratalà.

Set de cada deu malalts presentaven alguna malaltia crònica, com ara la hipertensió, la diabetis o l’obesitat, i un 20% van haver d’ingressar a l’UCI. El 28% va acabar morint. “Ara tractem millor perquè arriben amb una freqüència més baixa i no tenim una trentena de casos cada dia, per la qual cosa la quantitat global de crítics és molt inferior a la que teníem al març”, diu Roca.

El perfil del crític d’edat més avançada ha anat baixant en el context global de la pandèmia, i ara el focus s’està posant en pacients més joves. Ara el pacient crític té entre 50 i 60 anys i més possibilitats de sobreposar-se de la malaltia. “També coneixem millor la malaltia i comencem a tenir evidències dels fàrmacs i les actuacions que funcionen”, assenyala Sirvent.

Tractaments

Canvis posturals, anticoagulants i esteroïdes per als més crítics

El fet d’ingressar els pacients d’una manera més ordenada també ha permès fer tractaments més individualitzats. Per exemple, anticipar-se al deteriorament del pronòstic observant si presenten un augment del treball respiratori o una baixa oxigenació de la sang, condició que rep el nom d’hipòxia i és una de les indicacions de suport respiratori. El seu control és una de les proves que es fa a tothom que arriba a urgències per covid per determinar qui té més risc d’empitjorar. Alguns d’ells estan greus però no ho perceben -hipòxia silenciosa.

Una de les actuacions bàsiques en les cures intensives que han demostrat ser fonamentals en el tractament del pacient de covid-19 és mobilitzar el pacient i col·locar-lo en posició de decúbit pron, és a dir, de bocaterrosa. En condicions normals, quan el pacient està estirat al llit, l’aire puja cap al pit i la sang cap a l’esquena. Quan un malalt ha de ser intubat, el canvi postural obliga a fer que tant l’aire com el flux de sang es distribueixin pels alvèols de manera homogènia, aconseguint més ventilació.

La falta d’un tractament indicat per al covid-19 fa que els professionals hagin hagut de buscar diferents opcions terapèutiques. El cap del servei de malalties infeccioses de l’Hospital del Mar i coordinador general de covid-19 al Parc de Salut Mar, Juan Pablo Horcajada, subratlla “l’estrès diari” que ha suposat la modificació contínua de les guies d’actuació. “Havíem de fer atenció a partir d’estudis poc potents. Però era l’únic que teníem”, reconeix. Els protocols s’actualitzaven molt sovint, i l’exemple més clar el trobem en els canvis en l’administració de certs fàrmacs antiinflamatoris.

D’eficients a contraproduents

Els resultats de diverses investigacions van evidenciar que no eren eficaços i, fins i tot, podien ser contraproduents, com ara antimalàrics com la hidroxicloroquina o antivirals com el Lopinavir. “Van passar de ser les drogues més preuades al món a desaconsellar-se’n l’ús per falta de seguretat”, afirma Horcajada. A mesura que els estudis s’han anat afinant amb més pacients, s’han pogut definir els tractaments d’elecció.

Destaca l’antiviral remdesivir, que escurça símptomes decisius com la febre uns dos dies de mitjana, però que se sap que no redueix el risc de mort. De fet, l’únic fàrmac que ha demostrat ser eficaç és la dexametasona, un corticoesteroïde que s’administra a dosis baixes als malalts que requereixen ventilació mecànica. Roca explica que en combinació amb aquest antiinflamatori, medicaments biològics com el Tocilizumab eviten una resposta immunitària exagerada i deixa la suficient inflamació innata contra el virus.

Un gruix elevat dels malalts crítics de coronavirus també presenten coàguls de sang, els quals impossibiliten l’oxigenació de l’organisme i empitjoren el pronòstic. Administrar anticoagulants com l’heparina de manera preventiva, a dosis baixes, augmenta un 50% les possibilitats de sobreviure a la infecció i disminueix gairebé un 30% les intubacions, segons un estudi de l’Hospital Mount Sinai de Nova York.