Més enllà dels pulmons: a quines parts del cos afecta la covid-19?

BarcelonaConèixer una malaltia fins al punt de dissenyar tractaments per fer-hi front requereix una combinació d’experiència i estudi sistemàtic que vol temps. En el cas d’una malaltia nova com la covid-19, tot just es comença a disposar d’una certa experiència, que encara és minsa, i s’han posat en marxa assajos clínics que no han tingut temps de donar resultats. Malgrat el poc temps que fa que la coneixen, l’experiència intensa de molts metges amb la covid-19 ha fet que algunes de les informacions que arribaven de la Xina al gener s’hagin comprovat i, en canvi, d’altres s’hagin hagut de reformular.

“De la Xina ens arribava que un 10% de les persones diagnosticades presentaven casos greus de la malaltia, però aquí en alguns moments aquesta xifra ha arribat a ser d’entre el 30% i el 40%”, explica Benito Almirante, cap del servei de malalties infeccioses de l’Hospital de la Vall d’Hebron. En molts casos, a més, s’han observat complicacions que van més enllà de la infecció respiratòria que deriva en pneumònia.

Una malaltia en dues fases

El que a hores d’ara està força clar és que la malaltia té dues fases molt diferenciades. Al principi, la infecció progressa mitjançant la replicació del virus a les vies respiratòries altes, com el nas i la gola, que són riques en el receptor ACE2, la substància de l’exterior de la membrana cel·lular que utilitza el virus per accedir a l’interior de les cèl·lules i infectar-les. Això provoca febre, tos i malestar general durant entre set i nou dies. Hi ha pacients que després d’aquesta fase es recuperen i n’hi ha que empitjoren. Els que evolucionen negativament ho fan, sobretot, perquè el cos genera una resposta immunitària exagerada per atacar el virus, que no només té efectes sobre el microbi sinó que també malmet alguns teixits. En aquesta fase és quan es produeix la pneumònia que provoca insuficiència respiratòria i fa que molts pacients hagin d’ingressar a l’UCI.

Aquesta segona fase de la malaltia, que es considera greu, es tracta principalment amb fàrmacs antiinflamatoris per modular la resposta immunitària i evitar les anomenades tempestes inflamatòries o de citocines, durant les quals es produeix una abundància de substàncies al cos que afavoreixen la inflamació. Tal com indica el metge d’urgències de l’Hospital de Sant Pau Antoni Moliner, “aquests tractaments es basen en recomanacions clíniques que provenen sobretot de l’experiència a la Xina i Itàlia, però encara hi ha poca evidència del que pot funcionar”. “Per això -afegeix- estem molt esperançats amb els resultats dels assajos clínics que s’estan fent”.

Del cor als vasos sanguinis

Com que la covid-19 és una malaltia tan nova, cal un cert temps per observar les manifestacions menys freqüents. Amb prop de 20.000 ingressos d’urgències als hospitals catalans, aquestes manifestacions s’han pogut observar a bastament.

Un percentatge petit però significatiu dels pacients han experimentat problemes al cor, que s’han manifestat sobretot en forma d’una inflamació del múscul cardíac que es coneix com a miocarditis. “Són casos especialment greus perquè el cor els deixa de funcionar correctament i poden arribar a morir”, diu Almirante. “Algunes de les morts fulminants que hem vist s’han produït per una afectació al miocardi”, confirma Carlota Gudiol, especialista en malalties infeccioses de l’Hospital de Bellvitge. Gudiol també explica que en casos no tan greus “també és habitual detectar nivells elevats de troponines a la sang”, una substància que assenyala que s’ha produït dany al múscul cardíac. Aquesta experiència confirma el que documentava un article publicat a la revista Journal of American Medical Association Cardiology a finals de març: el 20% de 416 casos hospitalitzats per covid-19 a Wuhan havien patit problemes de cor.

A més de trobar-se a les vies respiratòries, el receptor ACE2 també té una presència important als vasos sanguinis de tot el cos. En una carta a la revista The Lancet publicada el 20 d’abril es documentava la presència del virus en vasos sanguinis de diversos òrgans i la capacitat del microbi d’infectar vasos d’orgànuls de laboratori. En un altre estudi publicat a la revista Thrombosis Research a principis d’abril es recollia que el 38% de 134 pacients estudiats experimentaven problemes per una coagulació excessiva de la sang, que podria ser conseqüència directa de l’acció del virus sobre els vasos sanguinis. “Molts pacients tenen una quantitat elevada de dímerD a la sang [una substància que indica la presència de coàguls], i per això se’ls administra un tractament anticoagulant”, explica Gudiol.

També es pensa que en alguns casos la malaltia podria provocar una constricció dels vasos sanguinis que podria causar problemes de circulació i dany a teixits allunyats del cor com els dels peus. Aquest supòsit és compatible amb el fet que hi ha pacients, sobretot els infants, que presenten penellons, una inflamació que es produeix sota la pell dels dits del peu. Ara bé, tal com indica Gudiol, “les proves que s’han fet a molts d’aquests infants indiquen que el virus no es replica i, per tant, els penellons podrien estar causats per la resposta immunitària”. Les afectacions a la pell, però, no es limiten als peus. “Hi ha pacients que tenen erupcions a la pell, sobretot a la zona del tronc”, diu Moliner.

Alteracions al fetge i els ronyons

Altres treballs encara no publicats en revistes científiques han documentat a la Xina prop d’un 30% d’insuficiències renals en malalts de covid-19 i fins i tot percentatges més alts de diversos graus d’afectació als ronyons. Durant aquestes últimes setmanes, als hospitals catalans s’ha observat que els ronyons també pateixen durant la malaltia, però, tal com apunta Almirante, “sobretot en pacients greus que presenten un quadre inflamatori general i que acaben amb insuficiència renal, i a vegades amb la necessitat d’una màquina per fer diàlisi”. Tot i que els ronyons són una de les zones on abunda el receptor ACE2, en els malalts que no estan en estat greu l’afectació renal és molt menys freqüent.

En canvi, tal com explica Gudiol, “és molt freqüent trobar una elevació dels enzims hepàtics en anàlisis de sang”, cosa que indica un cert grau d’hepatitis, una inflamació del fetge, que es presenta de forma lleu però força comuna. Aquesta manifestació lliga amb el fet que molts virus provoquen alteracions en aquest òrgan.

Fins al sistema nerviós

“Els pacients moltes vegades ingressen en un estat cognitiu que no és el seu, tenen bradipsíquia, estan lents i confusos”, explica Gudiol. De fet, alguns dels primers casos que van ingressar a l’Hospital de Bellvitge eren a la unitat de neurologia amb la sospita d’un ictus que finalment no es va arribar a diagnosticar. En aquesta mateixa línia hi ha pacients que experimenten molt de mal de cap i dolor a la part interna dels ulls. De moment no s’ha arribat a documentar encefalitis, una inflamació de l’encèfal causada sobretot per una infecció, però, tal com explica Moliner, “hi ha pacients amb símptomes semblants i també amb símptomes que s’assemblen als de la síndrome de Guillain-Barré”, una malaltia autoimmune causada habitualment per una infecció, que afecta el sistema nerviós perifèric i que pot provocar des de formigueig fins a diversos graus de paràlisi. Tot i que a l’escorça cerebral i al tronc de l’encèfal també hi ha receptors ACE2, encara no es coneix exactament el mecanisme amb el qual el virus pot afectar el sistema nerviós. Un estudi publicat a principis d’abril a la revista International Journal of Infectious Diseases revelava que s’havien trobat traces del virus al líquid cefaloraquidi (el fluid que envolta el cervell) d’un pacient japonès amb covid-19 que havia desenvolupat meningitis i encefalitis, de manera que suggeria que el virus també podria afectar el sistema nerviós central format pel cervell i la medul·la espinal.

Altres manifestacions

A part de tots aquests processos clínics, també hi ha pacients que presenten un quadre digestiu, amb nàusees, vòmits i diarrea. I, tal com apunta Moliner, “hi ha gent jove que té febre i diarrea però no estossega”, de manera que es tracta de casos de covid-19 que costen de diagnosticar. Als budells, sobretot al tram final, també hi ha receptors ACE2 als quals es connecta el virus per infectar les cèl·lules, de manera que podria tractar-se d’un òrgan que el virus ataqués directament.

Un altre símptoma habitual de la malaltia és la pèrdua sobtada de l’olfacte, una manifestació que també produeixen altres virus respiratoris com el del refredat comú, un coronavirus parent del SARS-CoV-2. Aquesta pèrdua pot durar fins dies després d’haver superat la malaltia.

En tan sols dos mesos, la comunitat sanitària ha experimentat un augment accelerat del coneixement sobre la covid-19 que, conjuntament amb els resultats dels estudis clínics en marxa, servirà per optimitzar l’atenció als pacients. De tota manera, la ciència necessita més temps per controlar una malaltia que, com s’ha comprovat a bastament, no és una simple infecció respiratòria sinó una infecció sistèmica que pot tenir efectes en tot l’organisme.