Per una governança sanitària mundial

La setmana passada, a l’Assemblea Mundial de la Salut s’hi van presentar nombroses propostes per instituir regles mundials més estrictes de resposta a futurs brots de malalties infeccioses. Les idees són d’allò més variades: un nou tractat global, institucions internacionals independents i més sòlides, un mecanisme internacional de finançament per al combat de les pandèmies. Però una estratègia “de baix a dalt” pot donar més bons resultats.

Un estudi publicat per l’Organització Mundial de la Salut fa unes setmanes subratlla quatre maneres d’enfortir la governança sanitària mundial: una estratègia centralitzada per reforçar la preparació dels països enfront d’emergències sanitàries; un sistema mundial de notificació que garanteixi una rigorosa vigilància de l’acompliment; crear recursos de nivell mundial (per exemple, una infraestructura per a la seqüenciació d’ADN), i augmentar la coordinació entre institucions internacionals, com l’OMS, l’Organització Mundial de Sanitat Animal, l’Organització de les Nacions Unides per a l’Alimentació i l’Agricultura i el Programa de les Nacions Unides per al Medi Ambient.

Són objectius valuosos. Però ¿una estratègia centralitzada és la millor manera d’aconseguir-los? Per poder-hi respondre, els experts en sanitat mundial han de prestar més atenció a exemples d’iniciatives de base que han tingut èxit contra diverses malalties.

Prenguem el cas del combat de l’oncocercosi (la “ceguera dels rius”). Als anys setanta, el van liderar el president del Banc Mundial Robert McNamara, el director executiu de Merck Roy Vagelos i el director general de l’OMS Halfdan Mahler. Però més tard va resultar més eficaç una estratègia descentralitzada, en la qual gairebé mig milió d’agents de salut comunitaris es van apoderar del problema. En un estudi dels anys 1994-1995 sobre diversos països es va trobar que, quan les comunitats havien estat responsables d’organitzar la distribució d’ivermectina (el medicament contra l’oncocercosi), s’havia aconseguit una cobertura millor que a través del sistema sanitari. I hi ha un altre informe del Centre Carter que ressalta la importància del parentiu i de les xarxes locals en la resposta a l’oncocercosi.

En les barriades pobres més grans de Bombai opera des de fa molt un projecte contra la lepra en què voluntaris de les comunitats, entrenats per personal paramèdic, fan visites casa per casa per detectar nous casos. Durant la pandèmia, va ser un dels canals més eficaços per donar equips de protecció individual (EPI), assistència mèdica, aliments i, ara, vacunes contra el covid-19 als residents més pobres en àrees on el govern federal i el de l’estat de Maharashtra a la pràctica no tenen presència.

Però no és només als països en desenvolupament on les iniciatives de base poden tenir un paper important en la resposta a la pandèmia. El govern del Regne Unit va fer grans inversions en un servei nacional centralitzat de detecció i seguiment de casos, però després de comprovar que alguns esquemes locals, fins i tot amb menys finançament, funcionaven millor, va decidir reconsiderar la seva estratègia.

Un altre motiu per adoptar estratègies descentralitzades, a més de l’eficàcia, és polític: molts països, potser escaldats per la interrupció de les exportacions a principis de la pandèmia, per la ferotge competència internacional pels EPIs i pel nacionalisme vacunatori, avui estan més preocupats per la resiliència nacional que pels compromisos globals. De manera que una estratègia que posi l’accent en aquesta resiliència pot ser més ben rebuda per comunitats de tot el món. 

A més, és probable que una resposta eficaç a aquesta pandèmia i a les futures exigeixi invertir en mecanismes de vigilància sanitària en el nivell comunitari, per a la qual cosa és essencial una correcta provisió d’incentius financers. Els petits agricultors de l’Àfrica i l’Àsia seran els primers en assabentar-se si les seves gallines o ànecs mostren símptomes d’estar malalts (potser per causa d’un virus de grip aviària que pugui saltar als éssers humans i iniciar una pandèmia). Però no és segur que donin l’avís, si fer-ho els suposa el risc d’haver de sacrificar tots els seus animals sense rebre una compensació adequada.

De la mateixa manera, invertir en la provisió comunitària d’atenció mèdica i en la protecció del personal sanitari és essencial per garantir la continuïtat de serveis mèdics bàsics (vacunació, provisió d’antiretrovirals, suplementació alimentària, salut maternoinfantil, distribució de mosquiteres per als llits, tractament de la malària, etc.). Els agents de salut comunitaris també són essencials per protegir els residents més vulnerables en àrees densament poblades i per al rastreig i control de malalties.

Però aquest treball descentralitzat necessitarà suport estatal. I per garantir la continuïtat d’aquest suport, potser cal donar-li un marc legal que protegeixi les organitzacions contra intents de reduir partides pressupostàries o de derivar el seu finançament a altres programes.

La història de la cooperació internacional en medi ambient i salut mostra una combinació de mecanismes centralitzats i descentralitzats. El Protocol de Mont-real de 1987 per a la protecció de la capa d’ozó és un exemple del primer, però l’Acord de París del 2015 sobre el clima va ser resultat d’un procés molt més prolongat, en què van participar comunitats, ciutats i països de tot el món. Investigacions acadèmiques de centenars d’universitats i instituts, sumades a iniciatives d’alcaldes i de comunitats individuals, van reforçar la consciència de les bases i els compromisos de famílies, escoles, mitjans locals, municipalitats i administradors regionals.

Però ni la millor iniciativa per al control de malalties funcionarà si la comunitat internacional no proveeix l’accés a EPIs, seqüències d’ADN o vacunes. Amb tot, les autoritats no han de descuidar l’atenció de la salut en el nivell local. Per millorar la preparació davant de futures pandèmies, els models i acords centralitzats han de configurar respostes que tinguin una base ferma en les comunitats locals i que valorin els seus compromisos, riscos i preocupacions.

Copyright Project Syndicate

Traducció: Toni Güell Ayza