El risc de medicalitzar la vida quotidiana

BarcelonaA Europa, les persones polimedicades són les que prenen més de cinc medicaments al dia. “A Catalunya i Espanya es considera que són les que en prenen més de deu. Això ja demostra que en temes de polimedicació estem en el podi”, sentencia Pepa Bertran, metge de la unitat d’atenció a la cronicitat complexa del Baix Llobregat. A Catalunya hi ha uns 100.000 pacients que consumeixen més de deu medicaments. I més de 700.000 que en consumeixen més de cinc. Els psicofàrmacs -antidepressius, antipsicòtics i hipnosedants- són els medicaments més receptats, i l’ús d’antidepressius s’ha triplicat en els últims deu anys -ja se situa davant de països com França, Alemanya o Itàlia-. Per què? La resposta, segons els professionals mèdics, cal buscar-la en l’excessiva medicalització de la vida quotidiana. L’abús dels psicofàrmacs no és l’únic senyal de polimedicació. Metges i geriatres alerten que en la gent gran cal prescriure fàrmacs amb prudència, ja que tres de cada deu medicaments que prenen no tenen una indicació clara. La polimedicació és més que un problema de despesa econòmica: ho és també de salut, perquè els fàrmacs tenen efectes secundaris.

A Espanya, l’accés als medicaments és fàcil i ràpid. “Te’ls pot receptar el metge de primària o l’especialista. I hem de trobar l’equilibri entre la sobremedicació i la inframedicació. Hem de posar ordre”, assegura Antonio San José, cap del servei de medicina interna - geriatria de la Vall d’Hebron. A les consultes cada cop se sent més la paraula desprescripció, un moviment que aposta per receptar menys medicaments -sobretot a la gent gran- i per abordar el malestar sense fàrmacs.

Malestar emocional

Medicalització de la vida quotidiana

“Estem donant medicaments per a situacions que sovint no es poden qualificar de malaltia, sinó de malestar”, assegura Joan-Ramon Laporte, director de la Fundació Institut Català de Farmacologia. Ansietat, tristesa, insomni, conflictes de parella, problemes laborals, estrès o dols no elaborats són motiu de consulta al metge de família. “Hi ha gent que m’ha demanat antidepressius perquè se li ha mort el gos”, diu Bertran, que també és membre de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (Camfic). El llenguatge popular -“Estic depre ”-és un exemple de la banalització de la depressió. “Estic trist, em medico; estic dèbil, em medico; estornudo, em medico. No cal, potser ens hem passat tots una mica”, afegeix Bertran. En el rànquing dels 20 medicaments més receptats hi ha quatre psicofàrmacs. Els professionals mèdics alerten que hem medicalitzat la vida quotidiana, així com processos naturals, com la menopausa o l’embaràs. “I la vida no cal medicalitzar-la, sinó viure-la”.

Relació metge-pacient

Els professionals dels CAP reclamen més temps i recursos

Metges i infermeres de primària atenen cada cop més consultes relacionades amb el malestar emocional vinculat amb la realitat social, econòmica o familiar. Representen un 30% de les consultes i encara que no responguin necessàriament a una patologia, cal atendre-les, però evitant la medicalització i l’abordatge farmacològic. Abans de prescriure un medicament es recomana provar altres recursos i hàbits saludables. En l’informe Atenció a les persones amb malestar emocional, el Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP) proposa l’escolta activa, el vincle assistencial, l’exploració física i la contenció terapèutica. “L’alternativa és temps”, admet Meritxell Sánchez-Amat, metge de família del CAP Besòs i membre de la FoCAP. I això vol dir més professionals: “La nostra tecnologia és el nostre temps. Si a una persona desbordada per problemes a la feina o perquè l’han de fer fora del pis li pots dedicar mitja hora perquè s’expressi i perquè contextualitzi el que li passa, podrà fer servir els recursos que ja té en lloc de recórrer al fàrmac”. Conèixer els pacients reivindiquen que dona bons resultats en salut. El cap de medicina interna de la Vall d’Hebron aposta per passar “de la visió especialitzada en l’òrgan a una visió integral de la persona, perquè les guies clíniques estan fetes per a malalties, no per a persones”.

Abús de psicofàrmacs

Un 51% dels més grans de 70 anys han pres algun psicofàrmac

A Catalunya, el consum d’antidepressius va ser el 2013 de 73,2 dosis diàries per cada mil habitants, una xifra elevada en comparació amb altres països. El consum ha augmentat sobretot en dones i ha crescut la prescripció dels fàrmacs més nous. En el conjunt de l’Estat el seu consum s’ha multiplicat per 200%. I, en canvi, un estudi del CatSalut i de la Fundació Institut Català de Farmacologia assenyala que “els antidepressius tenen una eficàcia molt limitada o nul·la en la depressió lleu i no s’haurien de prescriure per a aquesta causa, sobretot en gent gran”. A Catalunya, l’any 2015 un 51% dels més grans de 70 anys, sobretot dones, van rebre algun psicofàrmac (en les persones que viuen en residències la proporció va ser del 68%).

Aquestes estimacions són molt més altes que les de prevalença de depressió greu. I tenen efectes secundaris, com ara risc de fractures. A Catalunya es produeixen anualment unes 4.100 fractures de fèmur, i els antidepressius estarien darrere d’un 5% dels casos.

Pacients crònics

Falta recerca sobre efectes secundaris en gent gran

Com més grans, més medicaments. Les persones grans acumulen més malalties i aquesta “és la principal causa de la polimedicació”, explica Joaquín Delgadillo, gerent de prestacions farmacèutiques i accés al medicament del CatSalut. Fàcilment prenen cinc o més medicaments al dia. La prescripció de fàrmacs a aquestes edats és complexa. Hi ha menys evidències de què funciona i què no. “La majoria d’estudis farmacològics no es fan pensant en persones més grans de 65 anys i no sabem els efectes que tenen els medicaments sobre la gent gran, però sí que sabem que hi ha fàrmacs que interaccionen”, alerta Bertran. Falta recerca orientada a aquest grup de població. Els professionals reconeixen que, en general, tants medicaments afecten la qualitat de vida dels pacients. Entre la gent polimedicada hi ha també una taxa elevada d’incompliment. Es calcula que entre el 30% i el 50% dels malalts crònics no es prenen tots els fàrmacs receptats. “Amb el handicap que les caixes de genèrics són iguals i són una font d’errors i intoxicacions”, diu Pepa Bertran. San José prefereix parlar de “polifarmàcia necessària”. “I la pots mantenir sempre que garanteixis una alta vigilància mèdica dels pacients. Si no, t’has de plantejar treure medicació”, diu.

Un altre tema de debat és si té sentit fer tractaments preventius que tenen efectes a llarg termini en persones amb una esperança de vida curta. “Per què hem de tractar del colesterol dones de 80 anys? Per prevenir un infart als 100 anys?”, es pregunta Joan-Ramon Laporte. Segons San José, a partir dels 80 anys la prescripció de fàrmacs ha de ser un “vestit a mida” i s’han d’evitar els medicaments amb efectes adversos, així com aquells amb els quals no hi ha evidències de beneficis a curt termini. “Hem de ser curosos en la polimedicació extrema”, diu.

Desmedicalització

Hi ha iniciatives centrades en psicofàrmacs i en l’omeprazole

La desprescripció ha vingut de la mà de l’atenció primària i s’ha de fer de manera consensuada amb els pacients. Periòdicament s’ha de fer una revisió dels medicaments que pren el pacient per evitar medicació per inèrcia o fàrmacs que es cronifiquen. Hi ha iniciatives de desprescripció de fàrmacs centrades en els psicofàrmacs -hi ha pacients que els continuen prenent perquè tenen por que tornin els símptomes-, en l’omeprazole -el medicament més consumit i erròniament identificat com a protector gàstric- i en medicaments per a la demència -sovint es cronifiquen més enllà de la fase aguda de la malaltia-. L’omeprazole és un exemple de fàrmac que s’ha generalitzat i que es podria evitar. “Només les persones que prenen medicació lesiva l’haurien de prendre”, reconeix Bertran. Per a Laporte, s’ha convertit en una “moda”. I quan la malaltia millora amb canvis en els estils de vida, com dieta o exercici, també es pot desprescriure. Passa el mateix amb la medicació per a l’insomni. “Que la gent gran dormi 4 o 5 hores ja és normal però volen dormir-ne 8 o 10 i demanen una pastilla -explica Sánchez-Amat-. Si els n’expliques els efectes secundaris i que creen dependència, la majoria diuen que no”. Per a Laporte, és en el mateix moment de prescriure que s’ha de desprescriure. Però, com diu Antonio San José, no és fàcil: “A la facultat no ens ensenyen a fer-ho”.

Reaccions adverses dels fàrmacs

Com més medicaments es prenen, més interaccions hi pot haver. No només entre ells, sinó també entre un medicament i una malaltia. Per millorar-ne una, se’n pot empitjorar una altra. A més, tenen efectes secundaris. Un estudi en un hospital de Barcelona va revelar que un 12% dels ingressos mèdics per urgències es devien a un problema relacionat amb els medicaments.

Antidepressius: En gent gran augmenten el risc de caiguda, fractura, ictus, intent de suïcidi i convulsions, així com la mortalitat per totes les causes. També són causa de disfunció sexual, hiponatrèmia i dependència, i participen en nombroses interaccions farmacològiques.

Omeprazole: Si es pren molt de temps pot produir dèficit de vitamina B12 i anèmia. I és responsable de més de 1.100 fractures de fèmur cada any. Un 57% dels més grans de 65 anys prenen omeprazole de manera continuada.

Ibuprofèn:“És un medicament que la gent pren molt alegrement i té efectes secundaris al ronyó”, diu Pepa Bertran. En l’adult es recomana prendre’l en moments molt concrets en un període de temps curt, i en gent gran amb insuficiència renal “està totalment prohibit”.

Paracetamol: Té efectes hepàtics i es recomana que les persones amb cirrosi o patologia hepàtica no en prenguin.

Estatines: Augmenten el risc de diabetis en un 10%. L’any 2012 l’FDA va alertar sobre aquest risc. Tot i que l’increment del risc sigui petit, l’impacte sanitari potencial és important, ja que en prenen moltes persones.