Quant de temps ha de durar el dol?

Nova YorkDesprés de més de deu anys de discussions, aquesta setmana l’organisme més poderós de la psiquiatria als Estats Units ha afegit un nou trastorn al seu manual diagnòstic: el dol prolongat. La decisió suposa el final d’un llarg debat en el ram de la salut mental i orienta els investigadors i els professionals a considerar el dol intens com un mal que es pot tractar mèdicament en un moment en què moltes persones viuen aclaparades pel dolor d’una pèrdua.

El nou diagnòstic, el trastorn de dol prolongat, es va concebre per ser aplicat a un segment molt reduït de la població que, després d’un any de perdre un ésser estimat, està incapacitat, afligit per l’enyorança i el capficament i és incapaç de tornar a les activitats que feia. La seva incorporació al Manual diagnòstic i estadístic dels trastorns mentals (DSM, en les sigles angleses) suposarà, amb tota probabilitat, l’obertura de noves fonts de finançament per a la recerca sobre tractaments. Sense anar més lluny, ja s’estan fent assajos clínics per estudiar els efectes de la naltrexona -un fàrmac utilitzat per tractar les addiccions- com a teràpia contra el dol. També és molt probable que aquest sigui el tret de sortida d’una cursa per obtenir l’aprovació de nous fàrmacs per part de l’Agència d’Aliments i Medicaments dels Estats Units.

Una inclusió polèmica

Des de la dècada dels 90, alguns investigadors sostenen que les formes intenses de dol s’haurien de classificar com una malaltia mental. Esgrimeixen que la societat tendeix a acceptar el patiment de les persones que estan de dol com un fet natural i, d’aquesta manera, les allunya d’un tractament que els podria ajudar. Aquests investigadors esperen que el diagnòstic permeti als professionals ajudar una part de la població que, al llarg de la història, després d’una pèrdua devastadora s’ha retirat de la vida en societat per aïllar-se.

“Eren les viudes i els vidus que vestien de negre durant la resta de la seva vida, que renunciaven al contacte social i que vivien la resta dels seus dies recordant el marit o la dona que havien perdut”, diu el Dr. Paul S. Appelbaum, que presideix el comitè rector que supervisa les revisions de la cinquena edició del DSM. “Eren els pares que no ho havien superat mai: així en dèiem -assenyala-. Col·loquialment, dèiem que no havien superat mai la pèrdua del fill o la filla”.

Al llarg de tots aquests anys, els crítics d’aquesta idea s’han oposat amb vehemència a la qualificació del dol com a trastorn mental. Esgrimeixen que classificant-lo com a tal es corre el risc de patologitzar un aspecte fonamental de l’experiència humana. I adverteixen que hi haurà falsos positius: persones que visquin un dol a qui els metges diguin que pateixen un trastorn mental quan en realitat estan superant -de manera lenta però natural- la pèrdua. A més, temen que les farmacèutiques vegin en el dol un mercat amb potencial de creixement i intentin convèncer la població que necessita tractament mèdic per deixar enrere l’aflicció.

“Estic totalment i absolutament en desacord amb la qualificació del dol com a malaltia mental”, manifesta Joanne Cacciatore, professora de treball social a la Universitat Estatal d’Arizona, autora de moltes publicacions sobre el dol i treballadora de la Selah Carefarm, un centre que ofereix retirs per a persones que han perdut un ésser estimat. “Quan algú que és un expert molt llegit ens diu que tenim un trastorn en un moment en què ens sentim molt vulnerables i aclaparats, deixem de confiar en nosaltres mateixos i en les nostres emocions -comenta la Dra. Cacciatore-. A parer meu, és una intervenció terriblement perillosa i curta de mires”.

“No ens preocupem del dol”

Els orígens del nou diagnòstic es remunten als anys 90, quan Holly G. Prigerson, epidemiòloga psiquiàtrica, estudiava un grup de pacients d’edat avançada i recopilava dades sobre l’eficàcia dels tractaments contra la depressió. La Dra. Prigerson va observar un fenomen estrany: en molts casos els pacients responien bé als antidepressius, però això no suposava cap variació en el dol, que, mesurat per un qüestionari tipus, continuava en un nivell elevat i es resistia a baixar. Quan va assenyalar aquest fet, els psiquiatres de l’equip no hi van mostrar gaire interès. “El dol és normal -recorda que li contestaven-. Som psiquiatres; nosaltres no ens en preocupem, del dol. Ens preocupem de la depressió i l’ansietat”. La seva resposta va ser: “¿I com sabeu que no és un problema, doncs?”

La Dra. Prigerson es va posar a recopilar dades. Molts símptomes del dol intens, com ara “el desig, l’enyorança i l’anhel” de l’ésser estimat, eren diferents dels de la depressió, va concloure, i eren factors de risc d’hipertensió o pensaments suïcides. La seva recerca indicava que, en la majoria de persones, els símptomes del dol assolien un màxim sis mesos després de la mort de l’ésser estimat. Els integrants d’un grup diferent de la majoria, que l’epidemiòloga estima en un 4% de les persones que estan de dol, quedaven “encallats i infeliços”, explica, i continuaven presentant problemes d’estat d’ànim, funcionalitat i son a llarg termini. “Aquestes persones no troben un altre company de vida i van passant cada dia com poden”, comenta.

El dol es continua estudiant actualment i cada cop més investigadors el veuen com un fenomen diferent de la depressió que està més emparentat amb els trastorns d’ansietat, com ara el trastorn d’estrès posttraumàtic. Un d’aquests investigadors és la Dra. M. Katherine Shear, professora de psiquiatria a la Universitat de Colúmbia, que ha desenvolupat un programa de psicoteràpia de 16 setmanes que recorre en gran part a tècniques d’exposició usades amb les víctimes de traumes. El 2016 les dades d’assajos clínics van indicar que la teràpia de la Dra. Shear donava bons resultats amb pacients que patien un dol intens. De fet, els resultats eren millors que els dels antidepressius i altres tractaments contra la depressió. Aquestes conclusions van apuntalar els arguments favorables a la incorporació del nou diagnòstic al manual, comenta el Dr. Appelbaum, president del comitè responsable de revisar el DSM.

La pregunta clau

El 2019 el Dr. Appelbaum va convocar un grup del qual formaven part la Dra. Shear, de la Universitat de Colúmbia, i la Dra. Prigerson, que actualment és professora del Col·legi de Medicina Weill de la Universitat Cornell, per acordar criteris que permetessin distingir el dol normal del trastorn. La pregunta més delicada de totes era la següent: quant de temps vol dir “prolongat”? Tot i que els dos equips d’investigadors consideraven que podien detectar el trastorn sis mesos després d’una pèrdua, l’Associació Nord-americana de Psicologia (APA, en les sigles angleses) “va suplicar” que es donés una definició més conservadora a la síndrome (un any després de la mort) per evitar que hi hagués una reacció crítica de l’opinió pública, explica la Dra. Prigerson.

“He de dir que en aquest tema van ser força intel·ligents des del punt de vista polític”, afegeix. Hi havia la preocupació que la decisió pogués suscitar “indignació” en l’opinió pública, “perquè tothom té un cert sentiment de dol”. “Per molt que sigui la seva àvia i que es morís fa sis mesos, encara la troben a faltar -comenta-. Sembla que estiguis patologitzant l’amor”. Si es pren com a referència un termini d’un any, els criteris haurien de ser aplicables a prop d’un 4% de les persones que viuen un dol.

El nou diagnòstic, publicat aquesta setmana en la versió revisada del manual, és una fita per als qui, durant anys, han defensat que les persones que pateixen un dol intens necessiten un tractament específic. Si el diagnòstic passa a ser d’ús habitual, és probable que el tractament de la Dra. Shear es popularitzi i que en sorgeixin més de nous, des de tractaments farmacològics fins a intervencions en línia. La Dra. Shear assegura que es fa difícil preveure quins tractaments sorgiran. “La veritat és que no en tinc ni idea, perquè no sé quan va ser l’última vegada que hi va haver un diagnòstic nou de trinca”, comenta. I afegeix: “Francament, estic molt a favor de tot el que ajudi la gent”.

Un bucle de dol

Amy Cuzzola-Kern, una dona de 54 anys, afirma que el tractament de la Dra. Shear la va ajudar a sortir d’un bucle espantós. Tres anys abans, el seu germà havia mort d’un atac de cor mentre dormia. Cuzzola-Kern passava el temps rememorant compulsivament els dies i les hores prèvies a la seva mort, preguntant-se si podria haver notat que no es trobava bé o el podria haver incitat a anar a urgències. Havia renunciat a la vida social i tenia problemes per dormir a la nit. Havia pres antidepressius i visitat dos terapeutes, però res no semblava funcionar. “Estava en un estat de protesta profund: això no pot ser, és un somni -recorda que es repetia a ella mateixa-. Sentia com si visqués en una realitat suspesa”.

Cuzzola-Kern va participar en el programa de 16 sessions de la Dra. Shear anomenat teràpia del trastorn de dol prolongat. A les sessions, explicava a un terapeuta els seus records del dia que es va assabentar de la mort del seu germà, un procés dolorós però que li va anar eixugant progressivament l’horror de la memòria. Al final del procés, comenta, va acceptar la mort del seu germà. Cuzzola-Kern diu que el diagnòstic només té importància en la mesura que va ser una via per obtenir el tractament adequat. “Si me n’avergonyeixo? Si em sento patològica? No -diu-. Necessitava ajuda professional”.

Dol per una filla

Establir un termini d’un any com a llindar per al diagnòstic és “arbitrari i un xic cruel”, estima Ann Hood, que ha escrit unes memòries (Comfort: a journey through grief ) en què relata la mort de la seva filla de cinc anys per una infecció per estreptococs. La seva experiència personal, explica, va estar “plena d’alts i baixos i sorpreses”. La primera vegada que Hood va entrar a l’habitació de la seva filla després de la seva mort, va veure unes mitges de ballet rebregades a terra, on les havia deixades la nena. Hood va deixar anar un xiscle. “Era un xiscle que no venia de l’espant -va escriure més tard- sinó del dol més profund imaginable”. Va tancar la porta d’una revolada, va sortir de l’habitació sense tocar res i, més tard, va apagar la calefacció en aquella part de la casa. Quan va fer un any, un amic li va dir, amb les millors intencions, que havia arribat el moment de netejar l’habitació (“un autèntic santuari”, en paraules d’ell), però Hood no li va fer cas.

Un matí, però, tres anys després de la mort de la Grace, Hood es va despertar i va tornar a l’habitació. Va posar la roba i les joguines de la seva filla en caixes de plàstic, va buidar l’escriptori i l’armari i va posar les seves sabatetes una al costat de l’altra al capdamunt de l’escala. Encara avui no s’acaba d’explicar com va arribar fins a aquest punt. “Tot d’un plegat, mires enrere -comenta- i han passat uns quants anys i has tornat al món”.

Copyright: The New York Times/ Traducció d’Ignasi Vancells