Una nova esperança i un vell obstacle per a una malaltia espantosa

Fa tres anys, Jesús Tilano va anar a l’hospital a una vall coberta de boscos espessos de Colòmbia amb grans úlceres al nas, el braç dret i la mà esquerra. Li van diagnosticar leishmaniosi —una malaltia parasitària que s’encomana amb la picada de la mosca de la sorra femella i que afligeix els treballadors pobres dels camps i les zones forestals en molts països en desenvolupament— i li van prescriure un medicament que implicava punxar-se tres cops al dia durant 20 dies. Les injeccions eren terriblement doloroses. Perquè les hi posessin, Tilano, que té 85 anys, s’havia de desplaçar amb autobús a la ciutat. Els bitllets eren cars. Més tard, li van començar a fallar els ronyons, un efecte secundari freqüent del fàrmac juntament amb la insuficiència cardíaca i el dany hepàtic. “Va ser pitjor la cura que el que tenia abans”, comenta Tilano.

La leishmaniosi és una malaltia espantosa amb tractaments espantosos que amb prou feines han canviat en un segle. El medicament que prenia Tilano es va administrar per primera vegada fa 70 anys. Tots els tractaments de la malaltia es caracteritzen per ser, en una o altra combinació, dolorosos, tòxics, cars o difícils d’administrar (cal ingressar en un centre hospitalari o fer-hi visites diàries durant un mes).

Molts experts creuen que la leishmaniosi és un cas especialment singular entre les anomenades “malalties tropicals desateses” donada la manca d’avenços que permetin ajudar els dos milions de persones que la contrauen anualment, ara que es compleixen 120 anys del seu descobriment.

Ara, finalment, això està començant a canviar. Quan l’any passat Andrés Tilano, el net de catorze anys de José Tilano, va contraure la leishmaniosi, li van administrar un tractament experimental en una clínica de Medellín que va acabar amb la infecció en qüestió de dies.

El que li van prescriure és un dels diversos tractaments que està desenvolupant el Programa d’Estudi i Control de Malalties Tropicals (conegut com a PECET per les seves sigles en castellà), un petit institut de recerca dependent de la Universitat d’Antioquia de Medellín. En el marc del seus esforços per trobar nous tractaments contra la leishmaniosi, el PECET ha establert un conveni de col·laboració amb DNDi, la Drugs for Neglected Diseases Initiative, una entitat sense ànim de lucre amb seu a Ginebra dedicada a la recerca i el desenvolupament de tractaments contra les malalties desateses.

Tots els tractaments experimentals que estan avaluant els investigadors són molt menys tòxics, fatigants o cars que els existents. Ara bé, encara hi ha un obstacle important a superar per fer-los arribar als milions de persones que els necessiten. Cap dels nous tractaments no s’ha avaluat en un assaig a gran escala, ha estat aprovat pel regulador farmacèutic de Colòmbia ni inclòs a les guies terapèutiques nacionals. Quan una farmacèutica produeix un fàrmac, l’empresa l’acompanya al llarg del car i feixuc procés d’autorització.

Les malalties dels pobres

Però no es poden fer diners amb un medicament contra una malaltia que afecta eminentment els pobres i, a més, les institucions de salut universitàries o públiques no solen tenir els recursos per portar un fàrmac fins a la fi del procés, assenyala Marcela Vieira, advocada brasilera especialitzada en propietat intel·lectual, desenvolupament farmacològic i accés als medicaments.

El sistema mundial de desenvolupament de medicaments ha afavorit tradicionalment tant les empreses privades que poden costejar els experiments, com les malalties que afecten pacients amb prou recursos per sufragar els tractaments. Tot i això, cada vegada hi ha més nous estudis de malalties com la leishmaniosi impulsats per institucions acadèmiques o del sector públic de països de renda mitjana, en particular, el Brasil, Sud-àfrica, l’Índia, Cuba i la Xina, explica Vieira. La pandèmia del covid-19, durant la qual els països de renda baixa i mitjana es van veure relegats als últims llocs de la cua per accedir a les vacunes i els tractaments, ha ajudat a esperonar les noves inversions per reforçar la capacitat de desenvolupament i producció farmacològics. “Ho hem de fer, perquè ningú no ho farà per nosaltres”, diu la Dra. Juliana Quintero, experta en leishmaniosi i investigadora del PECET.

Els laboratoris d’aquest programa es troben al sisè pis en un immens edifici de maó vist de la Universitat d’Antioquia, a Medellín. A la planta baixa, la Dra. Quintero atén els pacients que arriben en autobús des de poblacions rurals. Sap que pocs es poden permetre passar un mes a la ciutat perquè els administrin les injeccions i vol un tractament que es puguin endur a casa i que, idealment, es puguin prendre per via oral. En vista de l’escassetat de fons per al desenvolupament de fàrmacs contra la leishmaniosi, espera que es trobi un remei que funcioni amb els 22 paràsits de la família que provoquen variacions de la malaltia als països tropicals del món.

Els tractaments indígenes

Els investigadors de la leishmaniosi s’han inspirat en els pobles indígenes de la regió: un fàrmac que estan avaluant —un gel que s’aplica a les úlceres— deriva d’una planta que els indígenes fan servir per combatre el paràsit. El tractament experimental que va curar Andrés Tilano s’anomena termoteràpia i s’assembla al remei indígena tradicional consistent a cremar les lesions. A la seva clínica, la Dra. Quintero utilitza un dispositiu que se subjecta amb la mà i emet una escalfor de 50ºC sobre l’úlcera, i causa la mort del paràsit que es troba a l’interior.

Actualment, la Dra. Quintero prescriu dos tractaments desenvolupats a la seva institució i els administra als pacients seguint un model anomenat “d’ús compassiu”, atès que són teràpies que encara no han rebut l’aprovació del regulador colombià ni s’han registrat.

Tilano i el seu net patien leishmaniosi cutània, la forma menys greu de la malaltia, que pot empitjorar esdevenint leishmaniosi mucocutània, si el paràsit infecta teixits com el de l’interior del nas, o leishmaniosi visceral, quan el paràsit migra a la melsa, el fetge o la medul·la òssia. Si no es tracta, la forma visceral de la malaltia és mortal en més d’un 95 % dels casos i es calcula que causa 6.000 morts l’any, la majoria a l’Àfrica i Àsia. El nombre de morts ha davallat de manera substancial els últims anys, principalment gràcies als progressos en la detecció i el tractament de la leishmaniosi a l’Índia, on se la coneix com a kala-azar.

El fet que els tractaments existents siguin tan onerosos i de difícil aplicació fa que pocs pacients els arribin a completar, explica la Dra. Quintero. D’aquesta manera, sorgeixen paràsits resistents als tractaments que una altra mosca de la sorra pot transmetre a la família del pacient o als seus veïns. Quan la Dra. Quintero va anar a visitar Tilano al seu domicili no fa gaire, va conèixer la seva filla i la seva neta, que presentaven les grans cicatrius circulars que recorden les úlceres un cop guarides.

Cinc candidats a tractament

El fill de Tilano, Luis, que és llenyataire i s’ha convertit en una mena d’expert local en la malaltia, va demanar a la Dra. Quintero que l’acompanyés a la riba del riu Cauca a veure una veïna que creia que també podria tenir leishmaniosi. Després d’obrir-se pas per un camp de bestiar i una riba costeruda, va avançar a quatre grapes entre les branques retorçades d’una figuera i va topar amb un grup de dones grans que garbellaven terra a la vora de l’aigua en busca d’or. La veïna, María de las Mercedes González, de 55 anys, presentava lesions extenses a la cara. La Dra. Quintero va fer servir la llanterna del mòbil per provar de determinar si el paràsit s’havia estès al cartílag del nas de la dona. “Figura’t que un animal tan petit pugui provocar un problema tan gros amb una sola picada: és ben empipadora aquesta bestiola!”, va dir González després que la Dra. Quintero li expliqués el risc que assumeix si no rep tractament i li donés la notícia que s’hauria de gastar 10.000 pesos al dia (uns 2,30 euros, més del que sol guanyar en una jornada de cercar or) en desplaçaments a la ciutat per tractar-se. Almenys, els medicaments serien gratuïts gràcies a la sanitat pública colombiana.

L’organització benèfica DNDi ha examinat més de dos milions i mig de compostos (un primer pas habitual en el desenvolupament de medicaments) per acabar detectant cinc estructures químiques que, en les proves inicials al laboratori, semblaven tenir possibilitats de funcionar contra el paràsit que provoca la leishmaniosi. De les cinc, però, només una o dues passaran a avaluar-se en assaigs clínics més grans, assenyala Jadel Kratz, que dirigeix les activitats de descobriment de fàrmacs de l’organització a l’Amèrica Llatina.

20 milions de dòlars per un assaig

El descobriment inicial i els estudis preclínics costen entre 10 i 20 milions de dòlars, explica Kratz, mentre que superar els primers assaigs clínics a petita escala per avaluar-ne la seguretat i cercar indicis d’eficàcia podria representar 6 milions de dòlars més. L’última fase, un assaig més ampli amb pacients per comprovar si el medicament és eficaç, costa un mínim de 20 milions de dòlars. Tot plegat és molt més del que poden finançar els equips de recerca públics i universitaris. “El fet que només les grans multinacionals puguin assumir aquesta tasca suposa un gran risc per a la recerca local”, adverteix el Dr. Iván Darío Vélez-Bernal, que s’ha jubilat recentment com a director del PECET, el programa de recerca colombià.

No obstant això, la dedicació de DNDi a la leishmaniosi i la feina dels investigadors d’una xarxa que comprèn l’Índia, Colòmbia i el Brasil comença a donar els seus fruits. Actualment, hi ha cinc fàrmacs en assaigs de fase 1 i un altre en assaigs de fase 2, un fet sense precedents en la història de la malaltia.

Tanmateix, no està clar quan o com passaran a la propera fase del procés. Els medicaments procedents d’institucions del sector públic tendeixen a estancar-se sense un valedor que els promogui, comenta Vieira, que és investigadora del Centre de Salut Global de l’Institut de Postgrau d’Estudis Internacionals i del Desenvolupament de Ginebra.

Els medicaments que provenen d’organitzacions sanitàries públiques al Brasil o l’Índia presenten diferències clau respecte als desenvolupats per companyies farmacèutiques de països industrialitzats, explica el Dr. Kratz: els científics que els creen pensen en l’accés des del primer moment, essent conscients que el que dissenyin ho haurà d’administrar un sistema sanitari amb pocs recursos.

A Colòmbia i al Brasil, el país veí, la leishmaniosi afecta principalment els pagesos, els llenyataires i els miners, col·lectius que, per motius laborals, estan en contacte habitual amb la mosca de la sorra. Tanmateix, el canvi climàtic està fent que l’hàbitat de l’insecte s’estengui ràpidament i la Dra. Quintero cada cop atén més casos en zones semiurbanes. Durant la llarga guerra civil de Colòmbia, que en gran part es va lliurar en selves, el paràsit també infectava els soldats, que representaven fins a la meitat dels casos a nivell nacional. Per aquest motiu, l’exèrcit estava interessat a obtenir un tractament i va ajudar a avaluar alguns dels fàrmacs experimentals.

Ara, el govern colombià està deixant passar una oportunitat en no finançar l’assaig de fase 3 per als tractaments experimentals del PECET, afirma Vieira. “Els assaigs són cars, però molt menys del que pagaran per un tractament si l’ha desenvolupat una empresa amb ànim de lucre o tot el que ja han de pagar per les persones que estan malaltes i no tenen accés al tractament”, adverteix.