De quins medicaments estem abusant?

Dossier La sobremedicació a Catalunya Desplega

1.

Fàrmacs: així ens mediquem els catalans

2.

De quins medicaments estem abusant?

3.

Efectes adversos, contraindicacions i interaccions, la cara B dels fàrmacs

BarcelonaCom més envellim, més ens mediquem: les persones grans acumulen més malalties, causa principal de la polimedicació. Fàcilment prenen cinc o més medicaments al dia. Es calcula que al voltant d’un 30% de la població de més de 64 anys està polimedicada. I una de cada cinc prescripcions fetes a pacients grans és inadequada. Però en realitat la sobremedicació es pot trobar en qualsevol franja d’edat. Tant pot ser un pacient gran que consumeix més de 10 fàrmacs diaris com un de jove que en pren tres però un dels quals no està indicat.

“Som una societat que no tolera estar malament, no estar al 100%, i la solució més ràpida és la medicació”, apunta Meritxell Sánchez-Amat, metge de família i presidenta de la FoCAP. “La persona entra a la consulta esperant que li donis alguna cosa, i el més fàcil és complir aquesta expectativa. Si la gent, quan té bronquitis, pensa que necessita antibiòtic, a vegades és dur dir que no”. Però la polimedicació no és només un problema de despesa econòmica, també ho és de salut, perquè els fàrmacs tenen efectes adversos i interaccionen entre ells. No només entre ells, sinó també entre un medicament i una malaltia: “S’estan donant més medicaments dels que toquen. En molts casos no hi ha una causa clara que justifiqui el seu ús i no hi ha medicament que no tingui efectes adversos. Hi ha pacients que segur que es trobarien millor si els retiréssim medicació”, assegura Ferran Bejarano, farmacòleg d’atenció primària de l’ICS i investigador de l’IDIAP - Jordi Gol.

Fa anys que a les consultes d’atenció primària es parla de desprescripció –receptar menys medicaments, sobretot a la gent gran, i abordar el malestar sense fàrmacs– i, malgrat el fre que ha suposat la pandèmia, és una prioritat. “A la facultat se’ns ensenya a diagnosticar i tractar, però poques vegades es parla de replantejar tractaments o prioritzar uns tractaments per damunt dels altres quan es tenen diverses malalties”, argumenta Sánchez-Amat. De fet, els esforços de desprescripció han donat fruits, i en els últims anys s’observa una lleugera reducció en la taxa de consum per persona en els grups de població més gran, tot i que les xifres de polimedicació continuen sent elevades i la pandèmia ha suposat un repunt i no ha ajudat, precisament, a la desprescripció. “Ha dificultat el seguiment als pacients i no s’han fet analítiques o proves. I si no sé com està el pacient, ¿què faig? Doncs mantinc els tractaments”, explica Bejarano.

Els esforços de desprescripció de fàrmacs se centren, sobretot, en tres grups de medicaments dels quals, segons els experts, estem abusant: les benzodiazepines, que són un tipus d’ansiolític, l’omeprazole –el segon medicament més consumit i erròniament identificat com a protector gàstric– i els antibiòtics. Però segons Bejarano, en tots els grups de medicaments es trobarien pacients que els podrien deixar de prendre. “Hi ha marge de millora. Hi ha tendència a polimedicar perquè tractem malalties i no el pacient en el seu conjunt. Afegir fàrmacs no costa res, en canvi retirar-ne costa més. I al pacient, també”, apunta Ester Amado, responsable de l’àrea de suport al medicament i servei de farmàcia de l’atenció primària de Barcelona de l’Institut Català de la Salut (ICS). Els farmacòlegs treballen amb els metges d’atenció primària en la revisió dels tractaments, sobretot de gent gran, per adequar-los al pacient i ajudar a la retirada d’alguns medicaments. Es recomana revisar la medicació del pacient crònic com a mínim un cop a l’any.

Canvi generacional

El metge de família és qui té una visió més global del pacient i qui, a priori, té més fàcil la tasca de desprescriure. La longitudinalitat de l’atenció primària i el vincle amb el pacient és el que permet coordinar i revisar la medicació. “És el metge de família qui ha de fer de filtre i coordinar la medicació perquè és qui coneix el pacient i pot valorar si és capaç de gestionar i prendre tants medicaments. No tothom es capaç de gestionar deu medicaments diaris”, apunta Sánchez-Amat. Carles Llor, metge de família i investigador de l’IDIAP - Jordi Gol, opina que un professional sanitari no ha de tenir por de desprescriure un medicament receptat per un altre col·lega si considera que no està indicat. Els sanitaris també han percebut un canvi generacional: “Els pacients més joves et diuen: «Si puc passar sense medicació, millor»", diu Llor.

El paracetamol –l’analgèsic més popular, que ha guanyat posicions degut a les polítiques que s’han fet per reduir el consum d’antiinflamatoris–, l’omeprazole i la simvastatina –fàrmac per fer baixar el colesterol– són els tres medicaments més dispensats a les oficines de farmàcia. El lorazepam, un conegut ansiolític, no apareix fins a la vuitena posició. Però si agrupem els fàrmacs segons la seva indicació, trobem que els ansiolítics pugen fins al tercer lloc i els hipertensius al segon, ja que a partir dels 50 anys la prevalença de la hipertensió augmenta. “Però pot ser que estiguem sobreprescrivint antihipertensius perquè els objectius de control són massa exigents, i caldria replantejar-ho”, apunta Sánchez-Amat. Les estatines –fàrmacs per al colesterol– també són d’ús habitual i sovint no té sentit donar-les, per exemple a persones de 85 anys, quan el benefici s’obtindrà d’aquí deu o quinze anys i, en canvi, té efectes adversos. L’objectiu és “deixar només aquells fàrmacs que la persona necessita per tractar allò que és important, no tot”, conclou Ester Amado. És a dir, menys medicaments, millor medicina.

*

Tres fàrmacs amb usos inadequats

*

Carles Llor és contundent quan se li pregunta si estem abusant dels antibiòtics: “Clarament. Estem molt lluny dels països del nord d’Europa, on se'n fa un ús més racional. Holanda és el país que menys antibiòtics prescriu i nosaltres n’estem prescrivint dos cops i mig més”. Grècia lidera el rànquing i en prescriu cinc cops més. S’està abusant, per exemple, de l’amoxicil·lina - àcid clavulànic, el popular Augmentine, per tractar infeccions respiratòries. Està indicat per tractar pneumònies i MPOC. “Però aquí s’està donant a pacients amb bronquitis, sinusitis, otitis mitjana aguda i faringitis quan no és un tractament de primera elecció –argumenta–. No cal: amb analgèsic i antiinflamatori seria suficient”. Una dada ho exemplifica: la bronquitis aguda té una causa viral en el 95% dels casos i, en canvi, es recepta antibiòtic en un 60% dels casos. I una faringitis, quan té una causa bacteriana, es pot tractar amb un antibiòtic d’espectre reduït, com ara la penicilina V. Segons la bona praxi, primer s’ha de veure si l’antibiòtic està indicat i, si és així, s’ha de donar sempre el de l’espectre més reduït per tractar aquella infecció.

Les conseqüències de l’abús d’antibiòtics és que es causen resistències antibacterianes. “És el problema més urgent que tenim, les resistències als antibiòtics són més altes als països del sud d’Europa per aquest abús que n’estem fent”. Un altre exemple són les infeccions urinàries. La majoria són bacterianes i, per tant, l’antibiòtic està ben indicat. “Però com en les infeccions respiratòries, es donen antibiòtics que són d’ampli espectre, que vol dir que són més potents i maten tot el que troben pel davant, i això causa més resistències”. Unes 33.000 persones moren cada any a Europa per infeccions multiresistents, com sepsis o neumònies resistents. “I es creu que el 2050 hi haurà més morts per infeccions multiresistents que per càncer”, diu Llor.

Efectes secundaris: Els més lleus són els que afecten el tracte intestinal, però també pot provocar infeccions fúngiques o toxicitat hepàtica, a banda de resistències bacterianes.

Espanya és un dels països europeus on el consum de benzodiazepines –un tipus d’ansiolític– és més elevat, com a França i Portugal i al contrari que al Regne Unit i Alemanya. “Tenim un problema de salut pública amb les benzodiazepines”, diu Ferran Bejarano. Les benzodiazepines es recepten, sobretot, per al tractament a curt termini de l’insomni i l’ansietat, i s’aconsella que la durada del tractament no superi les quatre setmanes. “Malgrat aquestes recomanacions, l’ús d’aquests fàrmacs de forma prolongada és més una norma que una excepció”. A més, generen dependència i tolerància: per fer el mateix efecte necessites més dosi, i si el retires de cop fa efecte rebot. I la síndrome d’abstinència coincideix amb els símptomes pels quals es pren. La retirada s’ha de fer progressivament, i abans de prescriure’l cal explicar-li al pacient què pot esperar d’aquesta medicació i quins efectes secundaris té. El metge de família és el principal prescriptor de benzodiazepines i el principal responsable del maneig de la seva retirada, si així ho considera.

Medicalitzar la vida quotidiana

Per a Meritxell Sánchez-Amat, els ansiolítics són un exemple clar de com “la manca de temps pot fer que acabis fent una prescripció no necessària”. Es podria substituir, en molts casos, per una intervenció no farmacòlogica: “Si és un malestar emocional, s’ha de donar espai al pacient per parlar-ne i fer-ne seguiment”. Però fer un tractament amb mesures no farmacològiques requereix temps i, a la consulta, els metges no en tenen. Sánchez-Amat explica que molta gent gran pren ansiolítics per l’insomni. “Et diuen que se’n van a dormir a les 22 h i es desperten a les 4 h, però és que als 80 anys el cos no necessita més hores de son, i quan explores els hàbits de la persona i ajustes les expectatives a la realitat, molts cops no cal arribar a l’ansiolític”. El perfil de consumidor crònic d’ansiolítics és el d’una dona d’edat avançada i d’entorn urbà. I sovint també es donen medicaments per situacions que no són malalties sinó malestar.

El departament de Salut no ha detectat, per ara, un increment significatiu en el consum d’ansiolítics derivat de la pandèmia: “Ho tenim en el radar perquè ens preocupa molt, però l’onada de salut mental no s’ha traduït encara en increments molt grans en el consum de medicacions psiquiàtriques i benzodiazepines [ansiolítics]”, diu Cari Pontes, gerent de la divisió del medicament del Servei Català de la Salut. Ester Amado opina que fan falta campanyes de salut pública per reduir el consum d’ansiolítics. “Actuar només sobre els metges no és suficient perquè és un problema de salut pública”, sosté.

Efectes secundaris: El consum prolongat s’ha relacionat en diversos estudis clínics amb un increment del risc de caigudes i fractures, deteriorament cognitiu i de la memòria, demència i augment del risc de mortalitat global.

L’omeprazole –un inhibidor de la bomba de protons– és un dels fàrmacs dels quals s’està abusant i se'n fa un mal ús, ja que s’està receptant a persones sense patologia gàstrica. Es calcula que al voltant de 3/4 parts de les persones que el consumeixen no compleixen els criteris de prescripció, ja sigui perquè no l’haurien de prendre o perquè l’usen durant períodes de temps més llargs dels que caldria. “S’està fent desprescripció en pacients que el prenen durant períodes superiors a sis mesos, quan ja s’ha convertit en una medicació crònica”, diu Ester Amado. És el segon medicament més consumit a Catalunya i està erròniament identificat com a protector gàstric, cosa que ha fet que el seu ús s’hagi popularitzat. “Quan vaig començar a exercir hi havia la idea que si prenies més de tres o quatre medicaments ja havies de protegir l’estómac amb omeprazole, però de medicaments que necessitin omeprazole no n’hi ha tants: antiinflamatoris, Adiro i alguns medicaments molt concrets”, explica Meritxell Sánchez-Amat. “No està demostrat que redueixi les molèsties d’altres fàrmacs i és una de les principals indicacions per a les quals s’usa, per a pacients en edat avançada polimedicats. Però no són els únics que en fan un ús erroni, te’l pots trobar en qualsevol franja d’edat”, afegeix Ferran Bejarano. I un cop es crea la inèrcia de prendre’l, costa molt retirar-lo. “A més, és un medicament que, si el retires de cop, fa un efecte rebot i provoca acidesa, i el pacient pensa que el necessita”. Es va posicionar com a fàrmac molt segur, sense efectes adversos, “però aquesta seguretat que se li suposava, amb el temps s’ha vist que no existeix”, explica Bejarano.

Efectes secundaris: Si es pren molt de temps, s'hi relaciona dèficit de vitamina B12 i anèmia. També es relaciona amb fractures de fèmur. Risc de pneumònies, de problemes digestius i de problemes amb els ronyons.